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早期合理使用ARNI会带给患者更多获益。 点评专家： 张丽伟 张丽伟，女，医学博士，主任医师；解放军总医院第四医学中心心内科副主任；全军老年医学专业委员会委员，全军心血管专业委员会青年委员，中国老年保健医学研究会高血压防治分会常委，中华医学会女医师协会心血管病分会危重病组组长，中青年冠脉沙龙青年理事。从事心血管内科20年，对心血管急危重急救具有丰富的临床经验，在冠心病及外周血管的介入检查及治疗方面成绩显著。擅长冠脉复杂病变的介入治疗，熟悉血管内超声、光学相干成像等腔内影像的分析、处理。承担军队级课题1项；参与临床部课题4项。获军队级三等奖2项，临床部医疗成果奖2项。发表学术论文20余篇，以第一作者或通信作者发表SCI论文10篇。 “新三角”为心衰治疗开辟新天地 长久以来，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂被并称为心衰治疗的“金三角”，成为心衰治疗的基石。然而近年来，新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）崭露头角，PARADIGM-HF研究、PIONEER研究等大型临床研究数据相继出炉，证实了ARNI在心衰治疗中疗效的优越性，撼动了ACEI/ARB在心衰治疗中的基石地位。 沙库巴曲和经典ARB药物缬沙坦的盐复合物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）为全球首个ARNI药物，可在作用于利钠肽系统的同时抑制RAAS，双管齐下，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑。从“金三角”到以ARNI为基石的“新三角”，将为广大心衰患者带来新的治疗策略与新的希望。 新型抗心衰药物ARNI改变心衰治疗 病例 （该病例由重庆医科大学附属第一医院周建中教授提供） ★ 病例资料 患者男，48岁。因“心悸、活动后喘累2月，双下肢水肿1月余，加重10余天”于2018年4月21日入院治疗。 现病史： 患者于2月前无明显诱因出现活动后喘累，稍活动后即感喘累，伴心悸，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，夜间端坐呼吸，有夜间阵发性呼吸困难，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少、下肢水肿等不适。于贵阳医科大学附属医院就诊，完善相关检查，脑钠肽（BNP） 3383 pg/ml，心电图示房颤，心超示左室壁节段性运动异常及双房增大，胸部CT提示双肺感染及双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全。考虑心衰、房颤、肺部感染，予以强心利尿、控制心室率、抗感染等治疗后好转出院。 1月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴活动后喘累，遂于我院就诊，考虑心力衰竭、房颤，予以地高辛强心、螺内酯利尿、达比加群抗凝、依那普利逆转心室重构等对症治疗，效果差。10天前出现痰中带血，量少，无黑便、肉眼血尿等，再次于我院就诊，停用达比加群及依那普利，余同前。今为求进一步诊治，患者急诊来院，急查BNP 619 pg/ml，血气大致正常，心电图示房颤，胸片示双肺纹理增多并右侧胸腔积液及心影增大，急诊遂以“心力衰竭”收治入院。 既往史： 患者20年前体检时发现“慢性乙型病毒性肝炎”，服用相关药物治疗（具体不详）后自行停用，未规律随访。 个人史： 吸烟史30年，15支/d。饮酒史20年，约300 ml/d。 体格检查： 一般情况：T 36.5℃，P 134 bpm，R 25次/分，BP 130 /113 mmHg。肥胖体型。 专科情况：双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。心音低、远，第一心音强弱不等，心律不齐，心率145次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 其他阳性体征：双下肢中度对称性凹陷性水肿。 实验室检查： 胸痛五项：BNP 619 pg/ml， D-二聚体 1,780 ng/ml（0-500 ng/ml），心酶（-）。 常规检查：总胆红素 52.4 ↑ μmol/l（ 3.0～22.0），未结合胆红素 43.5 ↑ μmol/l（0-19），糖化6.2%，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA<1.0^10e3，余血气、三大常规及隐血、肾功及电解质（4.8 mmol/L）、凝血象、降钙素原（PCT）、血脂、甲功、输血前检查均无明显异常。 心电图检查： 图1：心电图检查结果 胸部X线检查结果： 双肺纹理增多；心影增大；右侧肋膈角变钝，胸腔积液可能。 超声心动图检查： 图2：超声心动图检查结果：全心增大，室壁搏动减弱伴心脏功能减退，二、三尖瓣中度反流，微量心包积液 ★ 初步诊断
★ 鉴别诊断
★ 治疗方案 表1：初始治疗方案
按初始治疗方案治疗3月后，监测患者血压94-116/65-76 mmHg，心率53-79次/分。遂调整沙库巴曲缬沙坦钠片剂量至100 mg bid。后依据后续随访血压等情况，12月将沙库巴曲缬沙坦钠片剂量调整至200 mg bid。 ★ 疗效评估 患者喘累症状逐渐缓解，并达到常人活动耐量（家属诉爬山不感觉喘累）。心力衰竭分级：NYHA逐渐恢复到Ⅰ级。 心脏超声变化情况： 沙库巴曲缬沙坦钠片治疗前后： ★ 病例小结 该病例患者有明确的活动耐量下降伴全心衰的症状及体征（左心衰如肺淤血、胸腔积液，右心衰如颈静脉充盈、下肢水肿），外院及入院辅助检查均提示心衰指标BNP明显升高，胸片及心超提示大心脏合并射血分数下降。在心衰病因上，患者既往无基础心脏疾病病史，入院冠脉造影无异常，考虑扩张性心肌病。 考虑扩心病患者基础血压普遍偏低情况，该患者沙库巴曲缬沙坦钠片适时加用后，自50 mg bid起始，到患者临床症状、检查指标全面好转总共规律用药近一年，在新三角治疗下取得喜人结果。 当然，对本病患者值得进一步讨论的地方，患者心脏的全面恢复，在于其坚持心衰的规范用药，同时平素在家属的敦促下积极进行运动康复，门诊随访期间家属诉患者近一年期间体重下降5 kg。所以说，心衰的康复需要综合治疗。而在患者心功能基本恢复的情况下，家属曾微信笔者，“请问下这个药还要吃好久”，那么，考虑患者心脏仍有左室扩大，考虑心室重构依然存在，同时患者心脏病病因并非如心肌炎等可逆病因，即并不能“根除”，建议患者继续坚持用药。但此点尚需讨论。同时也给笔者提出猜想，比如重症心肌炎后心衰患者，是否可服用该药预防心肌炎后心肌病，改善心肌重构呢？ 该病例治疗方案仍可优化的部分而言，在于我们并未提供准确的运动康复处方，主要为患者及其家属自行“量力而行”。这也提示我们对心衰的综合管理需要更加细化，并且兼顾生活方式的指导。 ★ 专家点评 1、这是一个非常精彩的病例！患者在出现心脏扩大，射血分数（EF）值减低的情况下，首选使用ARNI，并逐渐根据血压逐渐调整剂量，使之能够在血压耐受的情况下，达到200 mg bid。我们看到患者不仅症状消失，房颤转复成窦性心律，房室腔及左室射血分数恢复至正常，简直是奇迹。也在现实世界证实，早期合理使用ARNI会带给患者更多获益。 2、在治疗过程中，药物调整规范，血压监测严密，值得临床医生学习。 3、病因依然值得探讨：
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