显著降低心衰患者再住院率，开创心衰治疗新局面！

ARNI在临床上的推广使用，有望降低慢性心衰患者的死亡率与住院率，减轻经济与社会负担，无疑为心衰患者带来了新的福音。

点评专家

张庆教授

张庆，四川大学华西医院心内科教授、博士生导师、副主任（科研）。四川大学华西临床医学院学士（临床医学）及硕士（内科学/心血管），香港中文大学医学院博士（医学科学）。擅长的临床及研究领域为心力衰竭、心肌病、瓣膜病、心脏影像，当选为四川省学术技术带头人、四川省卫健委学术技术带头人。现任中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专委会常务委员，四川省医学会起搏与电生理专委会常务委员，成都医学会心血管专委会主任委员。

心衰患者反复入院，这种药物有望降低住院率！

缓解心衰症状、避免住院或再住院及预防过早死亡均是目前临床心衰治疗的普遍目的，但对于传统“金三角[血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂]”治疗效果不佳的慢性心衰患者，应该怎样调整治疗方案？

全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物——沙库巴曲缬沙坦钠片，已被证实（PARADIGM-HF试验）与依那普利相比能够更有效地降低慢性射血分数下降心衰（HFrEF）患者的死亡风险及心衰住院。亚组分析发现，沙库巴曲缬沙坦钠片还能显著降低患者30天再住院率。

此外，ARNI已被2016年欧洲心脏病学会（ESC）指南/2017年美国心脏病学学会（ACC）心力衰竭指南/2018中国心衰指南纳入HFrEF患者治疗的I类推荐，为求进一步提高患者生存率。

ARNI在临床上的推广使用，有望降低慢性心衰患者的死亡率与住院率，减轻经济与社会负担，无疑为心衰患者带来了新的福音。

心衰合并多种疾病，真实病例见证ARNI显著疗效

病例

（该病例由中山大学孙逸仙纪念医院黄辉教授提供）

■ 病例资料

患者男，60岁，因“反复胸闷胸痛3年，再发伴气促3周”入院。

现病史：

患者于3年前因“胸闷5小时余，晕厥1次”曾入住我科，心电图示II、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.2-0.3 mv，考虑“急性下壁心肌梗死”。

行冠脉造影示冠脉呈左冠优势型，左主干前降支近段狭窄30%，中段心肌桥形成，收缩期压迫70%，第二对角支中段狭窄40%，回旋支近段狭窄30%，中远段完全闭塞，远端血流TIMI 0级，第二纯缘支开口狭窄60%；右冠中段狭窄90%。于回旋支中远段狭窄处、右冠脉中段狭窄处分别植入支架1枚。

术后一直规律服药。但期间也曾因“反复胸闷气促加重”，多次于我院住院治疗。半月余前患者无明显诱因出现咳嗽，多于夜间出现，尚能平卧，凌晨2-3点开始阵发性连声咳嗽，咳较多黄白稀痰，间伴气促、胸闷，端坐后呼吸缓解，平素间有活动后气促，偶有胸痛，无放射痛。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。现为进一步诊治，门诊以“咳嗽查因”收入我科，自诉尿量较前无明显改变，体重无明显变化。

入院查体：

体温 36.8℃，血压 156/92 mmHg，心率 88 次/分。

其他阳性体征：双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。双下肢中度可凹陷性水肿。

实验室检查：

• N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） >35000 pg/ml ，高敏肌钙蛋白T 200.0 pg/mL；

• 血常规：血红蛋白 87 g/L；

• 肾功能：肌酐 696 umol/L；

• 其他：钠130.4 mmol/L，钾 4.3 mmol/L，尿素23 mmol/L，葡萄糖29 mmol/L；肌钙蛋白I 阴性。

影像学检查：

图1. 患者胸片检查结果：心影稍大

图2. 患者入院心脏超声检查，结果提示：高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死改变；主动脉硬化、瓣膜钙化并轻度反流；三尖瓣中-重度反流；肺动脉高压（中度）；左室收缩功能降低，舒张功能减退。

初步诊断：

1. 冠状动脉硬化性心脏病，缺血性心肌病，PCI术后，心功能Ⅳ级；

2. 慢性阻塞性肺气肿；

3. 2型糖尿病，糖尿病肾病（CKD5期），肾性高血压，肾性贫血，维持性血液透析。 

治疗经过：

患者入院后予“哌拉西林舒巴坦”抗感染，控制血压、血糖、利尿、祛痰平喘等，维持性血液透析治疗。

■ 初始治疗方案：

表1：药物治疗（2018-03-12）

经过治疗，患者偶有单声咳嗽，无咳痰、胸痛、胸闷，无心悸、气促，无发热、畏寒等不适，夜间可平卧。症状明显好转，为求进一步改善心衰症状/指标，故调整用药如下：

表2：调整药物治疗（2018-03-19）

调整用药后，患者心率70 次/分左右，血压控制在120-130/70-80 mmHg。

维持该药物方案，随访5个月后复查心超示：

图3. 复查心脏超声检查结果

■ 病例小结：

1、患者特征：缺血性心肌病老年患者，全心扩大，射血分数（EF） 38%。

2、患者依从性较好，心衰综合规范治疗后心功能恢复明显。

3、在使用沙库巴曲缬沙坦钠片的过程中未见明显药物不良反应，效果良好。

■ 专家点评：

1. 本病例最突出的特点是具有心衰多个常见而严重的合并症，即糖尿病、糖尿病肾病（CKD5期，维持性血透）、肾性高血压、肾性贫血、肺部疾病（COPD），使得治疗上不断面临矛盾与挑战。

2. 虽然心衰的病因主要考虑为缺血性心肌病，但肾功能不全与肾性高血压也应该是促使心衰发生和加重的重要原因，所以治疗上需尤其重视血压和容量的控制，做到药物强效与透析充分。

3. ACEI换用了沙库巴曲缬沙坦钠片后，本例患者的血压控制更好、左室收缩功能明显改善、近5个月没有再入院，显示出令人欣慰的临床获益。

4. 然而，维持性血透患者使用沙库巴曲缬沙坦钠片的临床证据缺乏，在这个特殊人群中的获益有待进一步的验证，在使用过程中，须特别注意监测不良反应包括高钾血症、低血压等。