指南解读|《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》概要

在我国，透析患者数量呈不断上升趋势，而透析患者的心力衰竭发生率一直居高不下。预计2025年我国透析患者数量将超过87万，一项以2388例中国透析患者（血液透析1775例，腹膜透析613例）为对象的多中心队列研究发现，腹膜透析患者的心力衰竭发生率为47.3%，血液透析患者的心力衰竭发生率也高达42.9%。

由于透析患者几乎已无残余肾功能且慢性并发症多，加之血液透析和腹膜透析本身的特殊性、可变性及局限性，使得保护透析患者的心脏功能尤为重要。透析患者与普通人群的心力衰竭在诊断、治疗及危险因素的管理方面存在很大不同，此前的《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》并不能完全满足这类患者的临床需求，目前国际上也缺乏透析患者慢性心力衰竭管理的指南或共识。因此迫切需要制定透析患者心力衰竭管理共识，以规范心力衰竭的诊疗。

为了响应这一迫切需要，中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟指南工作组基于循证医学证据及临床经验，共同起草了国内首部透析心力衰竭管理指导——《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》，以期规范透析患者心力衰竭临床管理流程，改善患者预后。

1.心力衰竭的定义

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能改变，从而引起心室收缩功能和/或舒张功能发生障碍的一组临床综合征。

2.心力衰竭的危害

心力衰竭与终末期肾病相互影响、互相促进，导致患者预后进一步恶化。

3.透析患者的心力衰竭严重程度分级

目前最常用的心力衰竭严重程度分级通常采用美国纽约心脏协会（NYHA）分类标准。透析患者受透析因素影响，呼吸困难可能与透析期间体重增加有关，不一定是心力衰竭，NYHA分级对透析患者心力衰竭有一定局限性。急性透析质量建议工作组（ADQI）提出了针对透析患者的心力衰竭分级，考虑了透析患者心力衰竭症状的评估时间和透析周期性。

透析患者心力衰竭的功能分级

4.心力衰竭的诊断评估

心力衰竭的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。

5.心力衰竭的检查

对于疑似心力衰竭或新诊断心力衰竭的透析患者，除推荐常规检查如胸部X线和心电图，还重点介绍了一种生物标志物检查方式——利钠肽（BNP或NT-proBNP）。BNP已广泛应用于心力衰竭筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度以及预后评估。在透析患者中，BNP的水平可能受以下因素影响：（1）随肾小球滤过率降低导致其清除率下降。（2）BNP会随着心肌壁舒张的增加而分泌，其测量取决于容量状态。（3）透析可部分清除BNP，其清除水平与透析膜材料及透析时间相关。

6.透析患者心力衰竭的危险因素管理

许多因素可导致透析患者心脏结构异常，并进一步促进心力衰竭的发生与发展。

透析患者心力衰竭的危险因素包括高血压等传统危险因素，透析相关危险因素以及残余肾功能下降等终末期肾病相关的危险因素等，早期识别这些危险因素对于透析心力衰竭患者具有重要意义。

透析患者的危险因素管理

7.透析患者心力衰竭的药物管理

药物管理治疗仍是透析合并心力衰竭患者治疗不可或缺的部分。专家就现有的有限临床证据形成了药物治疗的初步共识意见，但这些意见仍需要在临床实践中进一步完善。

透析合并心力衰竭的常用治疗药物有利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、地高辛及其他。

透析患者的心力衰竭治疗药物

透析合并射血分数下降心力衰竭（HFrEF）患者的药物治疗

透析合并射血分数中间范围型心力衰竭（HFmrEF）及透析合并射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者的药物治疗

8.ARNI在透析患者的慢性心力衰竭管理中的应用

对于透析伴HFrEF患者，ARNI可用于初始治疗，以避免从ACEI到ARNI的转化流程，从而减少短期不良事件的风险并简化管理流程。

对于透析伴HFmrEF或HFpEF患者，ARNI可用作联合治疗药物。

对于合并高血压的透析心力衰竭患者而言，ARNI降压效果确切并已在中国获批高血压适应证，因其对心脏、肾脏等靶器官多重保护机制，ARNI可成为透析患者未来血压控制的新选择。

对于有残余肾功能下降风险的透析心力衰竭患者而言，ARNI治疗可延缓腹膜透析患者残余肾功能下降，并可减少心力衰竭事件的发生。

因此，ARNI可以改善心重构、控制心力衰竭症状、控制高血压、保护残余肾功能，是一种能为各类慢性心力衰竭和有合并症风险的透析患者带来多重获益的治疗选择。

来源：医视屏

排版：vivi

审校：五百岁