【接上文】 4.推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，ARNI）： 对于HFrEF患者推荐应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若可耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，B）。该推荐主要基于PARADIGM-HF试验，与依那普利相比，ARNI使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低了20%，使心脏性猝死减少了20%。 5.更新了慢性HFrEF患者治疗流程： 新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。对于有淤血症状和体征的心衰患者，应先使用利尿剂以减轻液体潴留。患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据具体情况选择以下治疗： （1）若仍有症状，估算的肾小球滤过率（eGFR）>30 ml·min-1·1.73m-2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂。 （2）对于有症状的心衰患者，如能够耐受ACEI/ARB，建议用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的患病率及死亡率。 （3）若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%，可考虑加用依伐布雷定。 （4）若符合心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）或植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）的适应证，应给患者进行推荐。以上治疗方法可联合使用。 （5）若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。 （6）经以上治疗病情仍进展至终末期心衰的患者，可根据病情选择心脏移植、姑息治疗或左心室辅助装置治疗。优化药物治疗过程中应达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，同时注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。 6.修订了CRT在心衰患者中的应用： 以往指南中，CRT手术方法一般指狭义的双心室起搏。本指南首次提出了希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）可以作为CRT的另一种方法。如果通过HBP可纠正希氏浦肯野系统传导病变（尤其是左束支传导阻滞），理论上比双心室起搏更加符合生理特性。本指南审慎推荐HBP主要适合以下需要CRT的患者： （1）左心室导线植入失败； （2）CRT术后无应答； （3）药物控制心室率不理想的心房颤动（房颤）伴心衰且房颤导管消融失败或不适合房颤消融，需要房室结消融控制心室率； （4）慢性房颤伴心衰，需要高心室起搏比例。HBP尚处于起步阶段，尚需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率的影响。 7.更新了急性心衰的治疗流程： 新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间： （1）在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早给予循环支持和/或通气支持； （2）应迅速识别威胁生命的心衰病因（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等），并给予相关指南推荐的针对性治疗； （3）根据新的急性心衰临床分类（分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况）选择最优化的治疗策略。 （未完待续【接下文】） |
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