随着年龄增长，心衰患病率和发病率均明显增加。迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。
慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案。慢性心衰加重是在基础病因和（或）诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和（或）心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。根据患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。部分慢性心衰加重患者的心衰症状和（或）体征突然加重，表现为急性心衰，需要紧急救治。症状和（或）体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗方案调整可能减少因心衰住院风险。
2.1 心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。
2.2 心衰合并疾病的症状和（或）体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑曚、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。
2.3 心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿（容量负荷增多），严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。
3.1 确定是否存在心衰加重
心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。根据前后2次评估结果的比较，如出现以下情况可判定为心衰加重：原心衰症状和（或）体征再现或加重；心衰生物学标志物异常升高；心脏结构和（或）功能异常加重；出现心衰并发症，如心肾综合征、新发心律失常、心包积液等。
3.2 评估心衰加重的病因及诱因
3.2.1 心衰病因的再评估 心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。
3.2.2 合并疾病及其他诱发因素的评估 合并疾病的出现和加重往往成为心衰加重的主要诱因，要尽早发现、及时处理。
（1）心原性相关疾病
（2）非心原性相关疾病
（3）治疗相关问题
（4）其他
3.2.3 病情严重程度的评估 根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，制定与之对应的管理路径和治疗策略（图 1）
（1） 低危患者可以在门诊治疗。
（2） 中危患者需要住院或在急诊治疗。
（3） 高危患者应立即收入或者转入重症监护病房。
（4） 难治性终末期心衰患者，应考虑心脏移植、长期机械循环辅助治疗或者姑息治疗。
危险分层是制定管理方案的重要依据，中危和高危的患者常常需要住院或急诊治疗，静脉用药改善症状为主。根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优化的治疗策略。心衰逐渐失代偿的患者以利尿为主，如出现外周低灌注，可使用正性肌力药和血管收缩药；突发急性肺水肿者，血压一般正常或升高，应在利尿基础上使用血管扩张药，心原性休克患者则需要正性肌力药和血管收缩药，必要时应用器械辅助装置。
4.1 药物治疗
4.1.1 利尿剂 容量管理是心衰管理中的一个重要组成部分，是治疗和预防心衰加重的关键环节。
适应证： 有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I，C）。
禁忌证：（1）无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
应用方法：强调根据患者淤血的症状和体征、血压、肾功能选择剂量。心衰加重时一般首选静脉应用呋塞米或托拉塞米，如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量（推荐剂量为平时日剂量的1.0～2.5倍 ）。监测患者症状、尿量、肾功能和电解质的变化。根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。轻度心衰患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心衰加重时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。
利尿剂的使用过程中需警惕不良反应的发生：
血管加压素V2受体拮抗剂（代表药物为托伐普坦）阻断肾脏集合管的水重吸收，增加水排泄，血浆渗透压升高，有利于消除器官组织水肿和维持血管内容量稳定，该药对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著。
4.1.2 静脉血管扩张药 收缩压>90mmHg的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者（a，B）。收缩压<90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。应用过程中从小剂量开始，密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。常用药物有硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔。
4.1.3 静脉正性肌力药物 适用于低血压（收缩压<90mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者（b，C）。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，常用药物有β受体激动剂（多巴酚丁胺、多巴胺 ）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、奥普力农）、钙增敏剂（左西孟旦）。
4.1.4 血管收缩药物 血管收缩药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素）适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，首选去甲肾上腺素维持收缩压。
4.1.5 肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂 HFrEF患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（I，A）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（I，B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。慢性HFrEF患者加重时，RAS抑制剂使用建议：（1）对于已经使用RAS抑制剂的患者，若无禁忌证，应继续应用。（2）建议首选ARNI，如果不能使用ARNI，应使用ACEI，对于不能耐受 ACEI或ARNI的有症状患者，可使用ARB。（3）尚未使用RAS抑制剂的HFrEF患者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。（4）使用ARNI/ACEI/ARB治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量（参照中国心衰诊断和治疗指南2018）时可进一步改善预后。心衰加重的患者，应关注RAS抑制剂的不良反应。
4.1.6 β受体阻滞剂 慢性HFrEF患者加重时，β受体阻滞剂使用建议：（1）正在服用β受体阻滞剂的心衰加重患者，应维持使用，除非出现禁忌证。（2）尚未使用β受体阻滞剂的HFrEF患者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能分级级患者应在血流动力学稳定后小剂量使用，滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。（3）起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，使用指南推荐的β受体阻滞剂在治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量时可进一步改善预后。应尽可能逐渐达到指南推荐的目标剂量（参照中国心衰诊断和治疗指南2018）或最大可耐受剂量，并长期使用，突然停药会导致病情加重。（4）心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量，如果患者容量负荷过重并出现利尿剂抵抗，β受体阻滞剂应减量。严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85mmHg）、休克、需要使用正性肌力药物患者应停用β受体阻滞剂。但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
4.1.7 醛固酮受体拮抗剂（MRA） 推荐 HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上，若无禁忌证，加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险（I，A）
4.1.8 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂 SGLT-2抑制剂治疗可改善HFrEF患者预后。在目前心衰指南推荐的心衰治疗基础上，加用达格列净可降低HFrEF患者主要终点事件风险26%、降低心血管死亡风险18%。加用恩格列净可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的风险25%，降低心衰住院的风险30%。
基于目前循证证据， 对NYHA心功能分级～级的心衰加重的HFrEF患者， 推荐使用SGLT-2抑制剂（达格列净，10mg, 每日1次或恩格列净10mg, 每日1次）（I，A）。2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或 ASCVD 高危因素患者，推荐使用SGLT-2 抑制剂以降低心血管事件风险（I，A）。
禁忌证：1型糖尿病患者；已知对药物过敏；妊娠或哺乳期妇女；eGFR<30ml/（min·1.73m2）患者禁用达格列净；eGFR<20ml/（min·1.73 m2）患者禁用恩格列净。
4.1.9 新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
适应证：维立西呱适用于治疗慢性心衰患者（NYHA心功能分级～级、LVEF<45%），在发生心力衰竭住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。使用方法：起始剂量为2.5mg/d、第2周上调至5 mg/d、第4周上调至目标剂量10mg/d，此后每4 周对血压与临床症状进行评估。
注意事项：由于可能出现低血压，不建议将维立西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂联用。妊娠患者禁用，不推荐用于哺乳期患者。
4.1.10 伊伐布雷定
NYHA心功能分级～级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心律，心率仍≥70次/min（a，B）；（2）窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（a，C）。
4.1.11 地高辛
洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低HFrEF患者住院风险，也可用于控制房颤患者的心室率。使用时应监测地高辛血药浓度, 建议维持在0.5～0.9μg/L。
4.2 心衰的非药物治疗
4.2.1 心脏再同步化治疗（CRT） 药物优化治疗至少3个月后仍有心衰加重症状的HFrEF患者应该评估有无 CRT治疗适应证，以改善症状、提高生活质量及降低心衰死亡率。希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏包括了希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）, 是生理性的心室起搏方式，相比传统的右心室起搏可获得更好的电和机械同步性。
4.2.2 房颤的节律控制 房颤导致心衰急性加重，表现为快速心室率和血流动力学不稳定，需要紧急电复律（I，C）。心衰合并房颤患者，在优化药物治疗及室率控制基础上，若有心衰加重，可以节律控制（b, B）。给予药物治疗后，如果阵发性房颤或持续性房颤与心衰加重之间存在明确的相关性，应考虑导管消融来预防或治疗房颤（a, B）。
4.2.3 房颤的起搏治疗
房颤导致心衰恶化，对于强化心室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者可以考虑“起搏加消融 ”策略，即再同步化起搏加房室结消融（a, B）。
4.2.4 室性心律失常的消融治疗 室性心律失常可能是心衰的并发症或原因。频发的室性早搏可导致可逆性收缩功能障碍，对于频发室性早搏导致的心动过速心肌病患者，射频消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善预后。
4.3 心衰常见合并症的处理
心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别出这些疾病并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗，常见合并症的相关处理原则见表1。
4.4 心衰加重的预防和管理
其重点在于遵循指南进行规范化药物治疗，识别高危人群，加强随访管理和患者教育。
心衰加重的高危因素有：高龄、心衰病程长、心衰病因无法纠正、心肌梗死病史、合并症多（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤）、既往反复心衰入院、NYHA心功能分级级或级、高利钠肽水平、肝功能不全、肾功能不全、电解质紊乱、改善HFrEF预后的药物使用种类不足、剂量不达标、治疗依从性差、未定期随访等。早期发现并及时纠正可逆因素，避免发生临床事件，有助于减少住院、改善预后。
心衰加重患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南，需要多学科合作。再入院风险高的心衰患者推荐多学科团队参与的管理方案或管理项目（I，B）
避免使用可引起心衰加重的药物：如负性肌力药物（地尔硫草卓、维拉帕米）、非甾体抗炎药、部分降糖药（沙格列汀，噻唑烷二酮类）、口服糖皮质激素、部分抗肿瘤药物（蒽环类等）、部分生物制剂（贝伐珠单抗、拉帕替尼、肿瘤坏死因子-α抑制剂等）、部分抗心律失常药物（氟卡尼、丙吡胺、索他洛尔、决奈达隆）。
患者缺乏自我管理的知识和方法是心衰反复住院的重要原因之一。通过患者教育，能提高患者的自我管理能力和用药依从性，改善生活方式（I，B），有助于预防心衰加重的发生，减少再住院次数和住院天数。老年心衰患者管理需要基于综合评估的多维度多学科干预管理模式。
循证医学证据显示心衰是可预防可治疗的，但目前我国心衰患病率仍呈持续上升趋势，心衰患者死亡率和再入院率仍居高不下，尚存在漏诊、误诊率高，治疗欠规范，缺乏有效的长期管理，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距等问题。在有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务，促进对心衰患者实施适合的医疗干预措施，有助于优化医疗资源，早期识别和治疗心衰患者的病情加重，减少心衰再住院，改善心衰患者的预后。
本文来源：急危重症学术沙龙
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