剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠形式，是由于在先前剖宫产部位的子宫前段（LUS）的子宫肌层瘢痕组织内植入胚泡而引起的。1978年英国医学文献报道了第一例病例。1978年至2001年间，医学文献报道了18例，2002年至2004年间又报告了66例。这种明显上升的原因是选择性剖宫产的数量增加部分以及经阴道超声（TVUS）的改进检测。现估计发病率为1,800-2,226例妊娠1例，超过宫颈异位妊娠的发生率。 阴道出血和腹痛是CSP最常见的症状。严重急性腹痛或严重阴道出血即将发生破裂，而血流动力学不稳定可能表明CSP通过子宫肌层破裂。然而，高达40％的患者在检测前仍无症状。因此早期妊娠的准确超声定位和对CSP成像特征的识别对于预防产妇发病率，指导治疗和成功保留子宫至关重要。 虽然子宫肌层缺损通常是先前剖宫产的结果，但在其他子宫介入治疗后也有报道瘢痕妊娠，包括扩张和刮宫，子宫肌瘤切除术，宫腔镜检查和整形术。假设LUS中的血管分布不良会损害愈合，并有助于形成滋养层可能植入的小肌层缺损。由于疤痕表面积增加，经历多次剖宫产的妇女疤痕植入的风险增加。高达72％的CSP发生在有两个或更多剖宫产的女性中。 已经描述了两种CSP机制：沿着瘢痕表面植入滋养层，朝向子宫腔生长; 并且在瘢痕缺损内深入植入，随着生长进展到膀胱和腹腔。CSP可以在妊娠期间随时出现; 表现和治疗取决于植入异常的程度。覆盖子宫肌层最少或不存在的瘢痕妊娠通常在妊娠早期被诊断出来，并且出血和子宫破裂的风险增加。在妊娠中期和妊娠晚期，不太严重的病例可被诊断为胎盘植入。虽然这些病例可能会进展为可行的，但71％最终需要进行子宫切除术，以防止前置胎盘或手术室出现危及生命的出血。
鉴于可能出现严重并发症，需要可靠的诊断成像标准，以便及时识别和干预。TVUS对于妊娠定位高度敏感，并且仍然是妊娠早期诊断CSP的首选成像方式，报告的敏感性为86.4％。沿着子宫长轴穿过妊娠囊平面的矢状视图允许在前LUS内精确定位。已提出以下超声检查标准用于诊断CSP：空子宫腔，子宫内膜清晰可见; 空宫颈管; 前LUS的妊娠囊; 在妊娠囊和膀胱壁之间没有或缺乏介入的子宫肌层，通常<5mm。高的速度（>20厘米/秒），低阻抗peritrophoblastic彩色多普勒血流（搏动指数<1），阻力指数<0.5，和收缩期峰值：的<3.1舒张流量比也已在瘢痕植入例说明。CSP可以通过上覆子宫肌层的位置和厚度区别于宫颈异位妊娠，低宫内妊娠或自发性流产。宫颈异位妊娠将位于宫颈管基底内，邻近宫颈管，而正常的低宫内妊娠可见于内口，并应覆盖子宫肌层的正常厚度。在自然流产的情况下，妊娠囊通常会出现塌陷或不规则，缺乏正常的周围彩色多普勒血流，并且当内阴压水平时内阴道探针施加轻微压力时，可能在宫颈管内移位（“滑动器官“标志”。怀孕失败的短期随访将表明缺乏间隔增长，并确认妊娠囊位置不固定。CSP和宫颈异位妊娠通常都含有可检测到心脏活动的活胚胎，而正在进行的流产则不会。
在瘢痕植入后，那些发展到子宫内膜腔的妊娠可能表现出不同程度的胎盘侵犯。表明胎盘植入谱发展的超声检查结果包括子宫轮廓的局灶性向外凸出和正常子宫肌层 - 胎盘界面的消失，彩色多普勒血流异常增加或局部缺乏血流。胎盘内血管化的空隙被认为是胎盘出血和梗死的区域，是胎盘植入的强有力预测因子。膀胱内胎盘组织或血管的存在，正常膀胱壁反射器的丢失，表明胎盘的排泄物。 当超声检查结果不明确，或者在确定干预之前需要确认时，非对比MRI可能是一种有用的解决问题的方法。由于相对较长的采集时间，接受MRI检查的患者必须是血流动力学稳定的。三个平面中的T1和T2加权图像可以确认妊娠囊位置并评估肌层浸润程度。MRI的优越的软组织分辨率可以更好地证明邻近器官如膀胱的参与，并且如果需要操作管理则有助于定向外科医生。在更高级的妊娠中，MR最佳地证实了胎盘植入谱的发现，其可能包括子宫肌层的变薄或缺失，异常血管，子宫轮廓的局灶性凸起以及膀胱或前腹壁的侵入。低信号的存在，在T2加权序列，类似于看到的超声血管腔隙不规则intraplacental频带，强烈与胎盘的异常有关。 治疗决策取决于孕龄和大小，植入异常的严重程度，临床稳定性以及患者对未来生育的期望。通常建议在妊娠早期终止妊娠，因为当允许在期待治疗下进展时需要进行子宫切除术的高并发症率。妊娠早期终止妊娠仍与20-40％的病例大量出血有关; 在这种情况下，双侧子宫动脉栓塞（UAE）或宫颈内加压素可用于止血。即使及时进行干预，仍存在并发症的重大风险。2012年对751例CSP患者的回顾性研究显示，治疗后并发症发生率为44.1％，需要36例子宫切除术，40例剖腹手术和21例UAE。全身甲氨蝶呤（62.1％），扩张和刮宫（61.9％）和子宫动脉栓塞（46.9％）治疗的患者并发症发生率最高。药物治疗主要由口服或肌肉注射甲氨蝶呤组成，可与米非司酮或米索前列醇联合使用，以刺激子宫收缩末端驱逐宫内受孕产品。系统性甲氨蝶呤在71％至80％的病例中有效，并且当β-hcg水平低于5000 mU / mL时最有效。由于妊娠囊周围的相对无血管纤维组织，可能需要多剂量。与单独使用甲氨蝶呤相比，阿联酋和局部甲氨蝶呤联合用药的效果更好，并发症更少，后续子宫切除术的需求减少.20由于不完全撤离，子宫破裂和损伤的高风险，一般禁用隔离扩张和刮宫术到了膀胱。对保守措施无反应的患者可能需要腹腔镜或开腹切除术，这样可以同时修复剖宫产瘢痕，以尽量减少复发风险。胎盘植入或前置不可控制的出血，子宫破裂或邻近器官的侵犯可能需要开腹或腹腔镜子宫切除术。
关于CSP后续怀孕的风险尚无明确共识。持续性瘢痕裂开可能造成瘢痕植入的持续风险。一些作者提倡在CSP后避免怀孕12至24个月。2007年对24名未接受过手术瘢痕修复的CSP女性进行的回顾性分析显示，复发率为5％。研究中有88％的女性自发怀孕，95％的怀孕是宫内节育。对于有先前剖宫产史或CSP的妇女，建议进行早期经阴道超声检查，以确认新生儿的宫内部位置。
临床表现 在急诊室进行的经阴道超声检查显示，前期宫内妊娠（图1和图2）。胎儿测量值对应于估计的7周1天的胎龄。M模式超声显示胎儿心脏活动在124bpm（图3）。妊娠囊位于子宫前段低位，上覆子宫肌层明显变薄。与子宫颈相比，子宫底的外观正常，宫颈管也是如此。没有发现附件异常。该研究结果高度怀疑为剖宫产瘢痕异位妊娠。 由产科医生会诊，并在终止妊娠前要求MRI确认。矢状和轴向T1和T2加权图像显示妊娠囊通过剖宫产瘢痕区域子宫下段的子宫肌层凸出（图4）。前部子宫肌层变薄，保持完整，没有膀胱壁侵犯。妊娠囊的后部延伸到子宫下段的子宫内膜腔中。后部子宫肌层厚度正常（图5）。 结果证实子宫下段剖宫产瘢痕的异位妊娠。鉴于这些影像学表现，鉴别诊断包括宫颈异位妊娠，子宫低位植入的正常妊娠或正在进行的流产。 由于临床生命体征平稳，无并发症和妊娠早期不良反应，患者在门诊中成功接受了羊膜腔内注射甲氨蝶呤和肌内注射甲氨蝶呤。 鉴别诊断 Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007 Mar;114(3):253-263. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1373-1381. Wang CB, Tseng CJ. Primary evacuation therapy for Cesarean scar pregnancy: three new cases and review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Feb;27(2):222-6. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv. 2002 Aug;57(8):537-543. Gurel S, Sarikaya B, Gurel K, Akata D. Role of sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound. 2007 Nov-Dec;35(9):509-517. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Mar;21(3):220-227. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol. 2008 Sep;35(3):519-529. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update. 2004 Nov-Dec;10(6):515-523. Seow KM1, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):247-253. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Nov;16(6):592-593. McKenna DA, Poder L, Goldman M, Goldstein RB. Role of sonography in the recognition, assessment, and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies. J Ultrasound Med. 2008 May;27(5):779-783. Osborn DA, Williams TR, Craig BM. Cesarean scar pregnancy: sonographic and magnetic resonance imaging findings, complications, and treatment. J Ultrasound Med. 2012 Sep;31(9):1449-1456. Review. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med. 2005 Nov;24(11):1569-1573. Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology. 2007 Nov;245(2):385-397. Lim PS, Greenberg M, Edelson MI, Bell KA, Edmonds PR, Mackey AM. Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta: a pilot study. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):1506-1513. Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta: spectrum of US and MR imaging findings. Radiographics. 2008 Nov-Dec;28(7):1905-1916. Wu R, Klein MA, Mahboob S, Gupta M, Katz DS. J Magnetic resonance imaging as an adjunct to ultrasound in evaluating cesarean scar ectopic pregnancy. Clin Imaging Sci. 2013 Mar 29;3:16. Lax A, Prince MR, Mennitt KW, Schwebach JR, Budorick NE. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging. 2007 Jan;25(1):87-93. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jul;207(1):44.e1-13. Yang XY, Yu H, Li KM, Chu YX, Zheng A. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy. BJOG. 2010 Jul;117(8):990-6. Ben Nagi J, Helmy S, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Sawyer E, Jurkovic D. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):2012-2015. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update. 2004 Nov-Dec;10(6):515-523.
Fenerty S, Gupta S, Anoakar J, Patel T. Cesarean scar ectopic pregnancy. Appl Radiol. 2017;46(12):20-21. By Sarah Fenerty, MD; Sonia Gupta, MD; Jordan Anoakar, MD; Tejas Patel, MD, MPH, MBA| December 07, 2017 【病理结果】 异位妊娠在子宫下段剖宫产瘢痕
剖宫产瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠形式，随着选择性剖宫产术变得越来越常见，并且先前剖宫产后阴道分娩的尝试次数减少。该实体需要及时识别，因为诊断和治疗的延迟具有子宫破裂和危及生命的出血的高风险。经阴道超声检查仍然是剖宫产瘢痕妊娠诊断的第一线成像模式，报告的敏感性为84.6％。关键的影像学表现包括子宫腔和宫颈空洞，子宫前段低位妊娠囊，子宫肌层覆盖变薄或缺失; MRI可以在模棱两可的情况下提供有用的解剖信息或用于手术计划。 剖宫产瘢痕妊娠提出了独特的诊断和治疗挑战。虽然对最佳管理没有明确的共识，但由于相关并发症的高风险，通常建议在妊娠早期终止。已经描述了多种治疗选择，并且通常需要组合多种治疗方法以确保完全终止妊娠。 |
