以间质性肺病、心肌炎为首发症状，最后怎么就到了风湿免疫科？

第四期“风”榜定案结束啦！分析疑难病例，留言赢专属好礼！

文丨金迪 王玉伟

来源丨医学界风湿免疫频道

临床上，呼吸困难、肌钙蛋白T升高、心电图异常是呼吸科或心内科的常见表现，但是这个“组合”在风湿免疫科却并不常见。下面，请大家先来看一个病例报道，在了解患者病情的同时，也来后台留言一起讨论下这个病例该如何诊断吧！

病例简介

1.初次就诊：

患者为57岁男性，因间断出现呼吸困难入院。既往体健，无吸烟、饮酒史，家族史无特殊。查体未发现异常。

★辅助检查：

• 肌钙蛋白T：306ng/L；

• 心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，Ⅱ、aVF、V3-V6导联呈QS型，Ⅲ导联呈Qr型、T波倒置；

• 患者进一步行超声心动图和冠状动脉造影未见异常；

• 胸片示：轻度肺淤血。

患者接受低剂量袢利尿剂治疗后，症状好转后出院。

2.7个月后复诊：

患者呼吸困难进行性加重，伴有间断发热，否认肌肉无力、关节疼痛等症状，体重较前下降。

★查体：

体温升高，双肺底可闻及爆裂音，周身水肿，未见皮疹及皮下出血等。

★辅助检查：

• 肌钙蛋白T：386ng/L，B型利钠肽（BNP）：1900ng/L，肌酸激酶升高，炎症标志物升高，病原体检查未见异常；

• 心电图较前无明显改变；

• 超声心动图示：左室射血分数为45%；

• 胸片（图1）示：广泛的双侧网状改变；

• 胸部高分辨率CT（图2）示：双肺磨玻璃样改变和小叶间隔增厚，符合非特异性间质性肺炎。

图1 胸片示广泛的双侧网状改变

 

图2 双肺磨玻璃样改变和小叶间隔增厚

患者呼吸困难进行性加重，伴有周身水肿、发热，肌钙蛋白T、BNP升高以及心电图、胸部CT异常表现，患者病情进展迅速，诊断面临巨大挑战......

• 从呼吸科专业角度来讲，患者呼吸困难进行性加重，结合胸部CT表现，考虑肺间质病变。

• 从心血管内科专业角度来讲，患者呼吸困难进行性加重并伴有周身水肿，心肌损伤标志物水平升高，心电图存在ST-T改变、房室传导阻滞以及异常Q波，超声心动图示心脏射血功能减低，目前无冠脉缺血证据，提示心肌炎。
  

综上，患者同时存在肺间质病变和心肌炎，无皮疹、肌无力等表现，炎症标志物升高，病原体学检测正常（除外感染性因素）。考虑患者为全身炎症性反应的表现，不除外自身免疫性疾病的可能，故进一步完善免疫学指标，进行自身抗体检测：抗合成酶抗体（抗Jo-1抗体），检测结果为阳性。

由于患者病情进展快，开始予以大剂量的甲强龙静脉注射，治疗后48小时内，患者呼吸困难、发热等症状明显改善，肌钙蛋白T水平明显下降。

参考资料：Gorecka MM, Tummon O, Smyth Y,et al. When your immune system falls out with your heart: an important lesson on antisynthetase myocarditis.BMJ Case Rep 2018. 

本病例为大家介绍到此，您是否已经有了呼之欲出的想法，是否迫不及待的想展现自己的实力？