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作者：D. Beomonte Zobel, G. E. Vallati, G. Pizzi, V. Anelli, C. Dell'atti, E. Federici, N. Magarelli, A. Leone, C. Colosimo; Rome/IT 目的：是回顾骨样骨瘤非手术治疗的作用。 我们总结了现有消融技术的优点和缺点：射频消融（RFA），微波消融（MWA）和高强度聚焦超声（HIFU）。 骨样骨瘤（O.O.）是一个缓慢增长的良性骨肿瘤。 首先由Jaffe [1]于1935年描述，它在10至25岁之间的男性儿童和年轻人中具有重要发病率，但也可以涉及成熟的骨骼。 它约占良性骨肿瘤的10％，主要影响皮质长骨骨干（50％的常见部位影响股骨或胫骨）[2-3]。其他常见部位包括脊柱，骨盆，手和脚。 在20％的肿瘤中，位置是髓质，而骨膜下骨样骨瘤占病变的比例不到5％[4]。 最常见的症状是骨痛，与体育锻炼或运动无关，主要发生在夜间，导致睡眠不足[5]。 根据位置的不同，可能存在生长受限，骨骼畸形和疼痛引起的脊柱侧凸（病变侧凹陷）或肌肉萎缩[6]。 骨样骨瘤通常对水杨酸盐或其他非甾体抗炎药（NSAID）反应良好。 一些作者认为疼痛可能是由于前列腺素释放引起的，这可以解释为什么前列腺素抑制剂能够缓解该病引起的疼痛[7]。 然而，长期疼痛管理对于大多数患者来说是不可接受的，因为缓解通常是不充分的并且可能发生胃肠道并发症。 在放射学上，最常见的外观是卵圆形骨溶解病变，其中心钙化（nidus）小于2 cm，周围有密集的反应性骨形成[6]。病灶由高度血管纤维组织、类骨质和未成熟骨组成。 如果反应性硬化症是广泛的，那么在平片上可能不会清楚地看到病灶。 计算机断层扫描（CT）是检测骨样骨瘤的金标准。 通常，CT提供了病灶和周围皮质硬化的最佳表征[8]（图1和2）。 在磁共振成像（MRI）中，病灶的信号在T1加权图像上与肌肉等信号（图3），而在T2加权图像上它是可变的。 在T2加权或短反转时间反转恢复图像中，在周围反应区中可以看到信号高信号（图4）。 然而，影像学检查结果可能并不具体，如果广泛的周围水肿遮挡病灶，可能会模拟应力性骨折或骨髓炎[8]。 图1：轴向平面：在左股骨的外侧髁中，CT扫描显示具有中央钙化的低密度病灶（直径4mm）。 图2：矢状面：CT扫描显示中心高密度区域，这一发现代表矿化类骨质。 图3：骨样骨瘤。在T1加权图像上具有低信号强度，并且该病灶与肌肉是等信号。 图4：骨样骨瘤。在T2加权图像上具有可变信号强度。 在这个T2脂肪抑制加权图像中，高信号指的是周围的骨水肿。 如今，手术切除被认为是骨样骨瘤的金标准疗法。 尽管在超过88％的病例中治愈，但手术有许多缺点，例如：住院时间延长，术后并发症的高风险（骨折，美容效果等）。 因此，在过去十年中已经开发出新的治疗技术，以提供具有低并发症率的微创方法。 对于骨样骨瘤，最好的非侵入性治疗是射频消融（RFA）。 它是一种微创，安全，广泛可用且可重复的放射技术，成功率在80-100％之间[9,10]。 而且，其成本明显低于手术。 RFA通过使用病灶的热凝固，可以诱导骨样骨瘤的坏死。 尽管在文献中描述了MRI或荧光透视的使用，但CT是执行该过程的最可用的放射学指南，因为其具有快速成像、低成本、以及骨结构的高分辨率。 RFA使用发电机以产生交流电流，该交流电流在插入肿瘤中的射频电极（阴极）和放置在体表（单极系统）上的中性电极之间振荡。 该过程产生热量，破坏邻近的肿瘤组织。 病理组织的相关脱水导致消融期间的阻力增加，这限制了能量施加。 结果，消融区域具有有限的扩展。 在骨样骨瘤的定位的基础上，患者以俯卧，倾斜或仰卧位固定在在CT台上（图5）。在轨道规划后，将同轴经皮针插入骨样骨瘤（图6）。最好的方法是针垂直于骨的皮质表面，避免神经血管结构。 RF电极的数量取决于肿瘤的大小和位置。 热消融通常在90℃的温度下获得4-10分钟的时间长度（图7）。 图5：右股骨的直径5mm骨样骨瘤的RFA治疗。 该轴向CT图像显示具有中央钙化的卵圆形病变，被硬化包围。 这是术前阶段，当介入放射科医师放置不透射线的皮肤标记并规划针迹。 图6：CT扫描显示电极针在病灶中的位置。 在该位置，在90℃的温度下进行热消融5-10分钟。 图7：在程序结束时控制CT扫描。 针迹在骨皮质中仍然很明显。 就缺点而言，文献中描述了一些并发症。应该采取措施防止皮肤灼伤，以避免神经损伤。 另外一种非常类似的技术是微波消融（MWA）。MWA发生器不是加热，而是在插入肿瘤的针尖上产生高频电磁场，电磁场和病理组织的水偶极子之间的相互作用。 结果，水分子的旋转产生热量。 由于MWA基于电磁场，因此组织电阻的变化不会影响所产生的温度和能量。 因此，操作者可以具有更高的肿瘤内温度（> 150°C），而不是具有更短消融时间的RFA [11]。 此外，MWA可用于起搏器患者（RFA的绝对禁忌症）。 MWA技术存在一些缺点。 事实上，在计划治疗中，介入放射科医生应该注意消融区附近存在的血管（直径≥3mm），这可能具有降低局部热传导的作用，致使肿瘤组织的消融不完全。 与RFA相比，MWA具有更高的成本。 另外，针头更难以处理，并且通常非常灵活（手术过程中针头定位精度低）。 最后但并非最不重要的是，MR引导的高强度聚焦超声（HIFU）是一种非侵入性技术，利用超声波的机械能的热转换（温度高于90℃）， 其中超声波聚焦在病理组织上，保留相邻结构。 超声波的频率和强度取决于换能器和目标之间组织的特征[12]。 除了热损伤之外，超声波还产生气体以产生空化效应。 为了执行该过程，介入放射科医师需要自由声窗，而没有任何可能干扰声波传播的空气或骨骼。 就缺点而言，尽管HIFU作为一个相对较小的组织目标，需要很长时间的程序，并且它比RFA治疗花费更多。 以上这些手术具有良好的临床效果，并发症发生率低，可以被认为是手术的有效替代方案，特别是在髋臼，关节盂和股骨头或颈部等手术在解剖学上很困难的部位。 此外，微创治疗比任何其他手术治疗便宜，因为患者的住院时间和康复期大大缩短。 参考文献：
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