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保呗儿知道，很多人面对重疾险都很纠结。 一方面是贵，几千上万的。 另一方面害怕赔不了，非条款定义的大病、非重疾身故，可能钱就白花了。 1.重疾险的理想与现实 现在买了重疾险真到理赔时候，你可能发现事儿没那么简单。 举个简单的栗子： 工作狂霉先生突发急性心梗，倒在键盘上，倒在急诊手术台上，内心深处的呐喊只有：医生，救我！ 等手术完成、从鬼门关回来，霉先生终于有空想到自己有保险，想到几天时间里疯狂流失的软妹币（手术费医疗费）、没敲完的代码（收入损失）和暂时不能继续敲代码（康复期损失），霉先生内心火热，急速拨通保险公司客服电话。 可理赔客服小姐却泼冷水：（客户是）上帝啊，您的肌钙蛋白上升了，但是心肌酶没达到指标呢。 霉先生：可是医生诊断书上写的就是急性心肌梗塞啊。我手术都做了。 理赔客服小姐：不好意思，没达到指标，我们只能按轻症——“不典型急性心肌梗塞”理赔，具体您看条款定义就知道了。 …… 以上，即理想与现实的差距，并不绝对。 看完本文，你会对重疾险的理赔有更深刻的认识。 （文章很长，宝宝们一定一定要多点耐心认真看，因为保呗儿要把重疾险理赔的神秘面纱揭开，就必须掰开揉碎的讲。） 2.最高发6重疾理赔难度总览 行业统一定义的25种重疾中，最高发的是这6种： 恶性肿瘤、急性心机梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病。 25种重疾理赔概率 理赔难度一览： 3.详细说明 （1）恶性肿瘤 理赔要求：确诊即赔 理赔难度：☆ 作为重疾险中理赔占比60%~80%的绝对大户，恶性肿瘤的理赔难度低，确诊即赔嘛，意思一下给半颗星。 这半颗星不是怕它骄傲，而是它太容易让人误会了——定义里的6项免责，很多人误会为保险公司抠掉不保。 还真不是保险公司小气。 前5项可以通俗理解为“轻症癌症”，花费不高、治疗难度不大，治疗后完全可以痊愈。 而艾滋病通常属于人身险免责条款。患艾滋病会降低人体免疫机能，肿瘤发病率明显增加，恶性肿瘤已成为艾滋病患者的主要死亡原因。 大家可以阅读保呗儿的往期文章《重疾险“恶性肿瘤”与我们讲的“癌症”有什么不同？》加深了解。 （2）急性心肌梗塞 理赔要求：约定状态 条件达到3/4 理赔难度：★★★★ 急性心梗救治不及时，很容易猝死。 而如果及时救治，把人抢回来，术后恢复良好，心肌细胞来不及坏死，第3项“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”就有可能达不到。 至于第4项，不问病发当时、只问病发90天后的状态也是醉醉的了。90天时间手术都够做几十台了好吧。 所以这一高发重疾，如果能治好多是以轻症——“不典型的急性心肌梗塞”理赔的。 保呗儿的建议： 买重疾险，尽量附加轻症责任。而轻症责任中一定要检查是否包括“不典型的急性心肌梗塞”。 （3）脑中风后遗症 理赔要求：约定状态 条件达到1/3 理赔难度：★★★ 注意：保的不是脑中风，而是脑中风后遗症。这个后遗症还得持续180天以上。 也就是说中风（又叫脑卒中/脑梗塞）、突发脑溢血死亡，重疾险还赔不了，必须达到上述理赔条件的1/3才能理赔。 肢体机能完全丧失：指肢体的3大关节中的有2大关节僵硬，或不能随意识活动。上肢3大关节包括腕、肘、肩关节，下肢包括踝、膝、髋关节。 6项基本日常活动包括穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。 这一项重疾对应轻症或中症：“轻度/中度脑中风后遗症”，理赔难度会低很多。 达尔文条款截图，轻症25%理赔 康惠保旗舰版条款截图，中症50%理赔 可能先赔完轻症或中症，脑中风发展严重后，重疾还能再理赔一次。 和急性心梗相比，理赔难度稍低。 （四）重大器官移植术或造血干细胞移植术 理赔要求：约定手术 理赔难度：★★★★★
器官/造血干细胞移植手术，有太多身不由己。 1）供体器官短缺 每年有100万余人排队等着，但只有1万余人能成功移植，而其他人要么就是在等待中死亡，要么就是无法支付高昂手术费放弃手术。 而放弃手术即意味着放弃重疾理赔金——不实施手术不理赔。 2）费用高昂 需要知道，器官移植非常昂贵。 以肝脏移植手术为例，一般手术期费用就需要至少25-35万，肝源费用另算也要10万以上，术后还要复查和服用抗排异药物，第一年7、8万，第二年药量减少5、6万，第三年1、2万…… 骨髓移植的话，虽然全匹配全相合供者非常稀缺，但至少有亲人可以做半相合骨髓移植，倘若顺利是20万，多数半相合费用在40~60万。 所以手术前病人会很缺钱，但在最需要重疾险拿出钱来做手术的时候，却得不到帮助。
重疾险还有很漫长的路要走。 （五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 理赔要求：约定手术 理赔难度：★★★
冠状动脉介入术：属轻症。微创手术、危险系数小。 只要在大腿股或手腕动脉穿刺扎一个很细的导丝进去，顺着血管一直到心脏堵塞的地方，放上支架，把堵塞的血管撑开，手术就完成了。手术之后，手腕上只留下一个很小的伤口。 介入术花费在10万左右。 冠状动脉搭桥术：属重疾。开胸手术、危险系数高。 把心脏露出来，医生搭一根血管桥（从胳膊或腿里抽出），绕过被堵塞的地方，使心脏重新恢复供血。
医生给心脏搭一座旁路移植血管桥，是不是很形象？ 搭桥术适应症广泛、远期通畅率较高，对于心功能较差、介入治疗失败、合并糖尿病、出现心肌梗死并发症等的患者，改善远期生存质量效果比微创支架介入更加明显。 但手术风险大，恢复期更为漫长。花费在10-30万。
保呗儿的投保建议： 选购重疾险时，请注意是否包含“冠状动脉介入术”等非开胸治疗冠状动脉狭窄性疾病的轻症保障。 这样根据医生的建议决定治疗手段，支架就赔轻症，搭桥就赔重疾，就不存在“医生叫我这样做，保险公司说那样才赔”的尴尬了。 （六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 理赔要求：约定状态或约定手术 理赔难度：★★★★
慢性肾功能衰竭分4期：肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。 肾衰竭发展到衰竭期是为轻症。 肾衰竭发展到尿毒症期是为重疾，血液透析也仅能缓解无法治愈，除非进行肾脏移植手术。 肾脏移植手术就又回到（四）重大器官移植术的问题上，肾源、费用和病人自身抗排异接受度。 在治疗和等待过程中，病人必须接受90天的规律性透析才能获得理赔。 4.消费型重疾险还值得买吗？ 从上述分析我们可以看到，如果只买了消费型重疾险，理赔有3种情况： 1）顺利理赔 2）达不到重疾约定状态或手术，轻症或中症理赔 3）在奔往重疾的期限要求过程中突然嗝屁，消费型重疾险不能赔，只能拿退保金。 可能看到这里，很多朋友心里都哇凉哇凉了—— 我以为逃过买保险的坑、挑到最划算的重疾险，结果还是掉进理赔这个大坑。所有重疾险都一样，这个坑还没得逃。 在保呗儿看来90天、180天的重疾时间要求真的太无情无义无理取闹。 从2007年沿用至今的25种《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，应该改改了。 毕竟在去年保监发布的《负面清单》里明确提到： （二十二）疾病保险产品条款中不合理约定被保险人确诊所保疾病后，需生存一定期限方可获得保险金给付。 （《规范》是2007保险行业协会和中国医师协会拟定的，《负面清单》是2018保监发布并要求保险公司自查并整改的，这是否表示我们对今后的重疾险能有更多期待呢？）
还有，重疾险里面的手术类重疾都要求“先手术后理赔”，对经济困难的家庭来说无疑一点帮助都没有。能否实现保险公司和医院对接，在保额范围内先垫付手术费、帮助被保险人度过生死难关，再进行余额理赔？ 重疾险已经没有降价余地，保呗儿认为再大改估计就是改理赔条款了，让理赔更人性化（真如此费率很可能上调）。 时间估计会很漫长，毕竟一点风声也没有。 怕重疾理赔难、年龄又等不起的童鞋，保呗儿建议你： 1）投保消费型重疾险一要看轻症责任，二要买寿险。 2）不差钱就干脆买返还型/多赔型重疾险，身故返保费或者保额。 至于年纪不大的小伙伴，就和永远18岁的保呗儿一起拭目以待呗。 好歹先买个百万医疗，好医保·长期医疗、尊享e生、微医保……打个底。 一两百块都舍不得，保呗儿可是要翻脸的。 回见！ |
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