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王某 男 61岁 ，发现血肌酐升高4年余，维持性血透一月余，2018年4月入本院透析，术前TP发光定量1.76（雅培i2000），有反应性，TPPA弱阳性，TRUST阴性；因上周该病人在上级医院就诊透析，TP发光定量为0.4（希森美康），无反应性，TPPA免做。次日上午本院重新抽血复查，结果同前并查询到2015年8月记录：TPPA结果是1：160阳性，TRUST1：4阳性；下午病人即赶往上级医院复查，TP发光定量0.6 s/co，TPPA弱阳性，TRUST阴性。临床和病人对2家医院所出结果有疑。 第三方检测 第三方用可疑血清做了梅毒WB试验。 免疫印迹结果如图： 判断标准如下：
在梅毒免疫印迹中，只有IgG的TP17有反应性但小于cutoff值，这种情况一般认定为阴性。 思考？ 为什么会出现此种情况呢？梅毒抗体真的转阴了吗? 化学发光法使用重组TP抗原(TpN15、TpN17和TpN47）包被的微粒子，考虑可能两家试剂包被抗原的片段以及包被抗原和抗体的亲和力有所不同。TPPA的致敏粒子造成的抗原过量环境，可以提高它抓取梅毒抗体的能力，增加敏感性，但是它所包被的全组分天然抗原的非特异性部分阻碍了它特异性的表达，而且它不具备区分特征抗原的能力，在无更多的特征抗原加以佐证的前提下，单纯提高对某种特征抗原的敏感度，无法从浓度关系上证实它的存在；WB法包被的也是全组分抗原裂解产物，结果显示TP17低于检测限，单从结果看，希森美康的结果更接近于病人测值的真实含量。 梅毒特异性抗体终生阳性与免疫细胞的记忆效应有关，转阴的机制未明，如果不断透析会打破这种记忆平衡，造成抗体浓度下降，低于试剂的检测下限。 实验方法的局限，梅毒诊断还须结合临床症状和流行病学。 《梅毒诊断标准》（2017）指出，梅毒诊断须根据病史、临床症状、体格检查及实验室检查等进行综合分析，慎重诊断。（任何方法，都需要心存怀疑！） 先来认识梅毒螺旋体感染人体后，其抗体的特性。 梅毒螺旋体感染后抗体的特性 人体感染梅毒螺旋体后可产生两类抗体： 一类是特异性的抗梅毒螺旋体抗体（IgG 、IgM ），IgG抗体虽可终身存在，但浓度一般较低，不能预防再感染；IgM抗体持续时间短。 另一类是由螺旋体破坏组织细胞释放的类脂样物质及螺旋体自身的类脂和脂蛋白刺激机体产生的非特异性抗体（IgA、IgG、IgM）。 梅毒的血清学诊断也因此分为特异性抗体和非特异性梅毒螺旋体抗体检测两大类。（注意：是梅毒血清学诊断，而非梅毒诊断！） 再来看看两版《梅毒管理指南》，其中，化学发光免疫分析法（CLIA）表现出较高的实验诊断价值。 08与14对比 15版提示 其中涉及的方法学归纳如下 甲苯胺红不加热血清试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）原理：以心磷脂作为抗原，测定病人血清中的反应素即非特异性抗体---抗心磷脂抗体。其敏感性最低，有文献报道仅为62.33%，但联合检测CLIA或TPPA，能帮助诊断是否为现症梅毒，且滴度越高，传染性越强，但检测时要注意“带现象”。因所用抗原不具有特异性，除梅毒病人外，一些非梅毒疾患也可暂时或长期地存在反应素。例如麻风、结核、传染性单核细胞增多症、红斑狼疮（非特异性）治愈后，可转阴。 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）用裂解的梅毒螺旋体为抗原，致敏红色明胶颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可见红色凝集反应。是一种间接凝集试验，对一、二期及潜伏期梅毒的敏感性和特异性均较高，而神经梅毒的诊断中，其敏感性和特异性较低。但优点是操作简便、成本较低、不需大型仪器设备。 下面着重讲CLIA方法学，CLIA检测原理为双抗原夹心法，敏感性和特异性均达到99%以上，且检测时间短。优缺点归纳如下： 优点： 1.灵敏度高； 2.特异性强； 3.无放射性危害； 4.自动化程度高，避免了手工误差； 5.敏感性较其他方法好； 6.与TPPA一致性较好。 不足： 在肿瘤科、外科、产科或老年人等低流行率人群的梅毒血清学筛查时，由于诊断性试验的阳性预测值随着人群感染率的降低而降低，因此发光初筛阳性应结合临床进行必要的确认试验，如TPPA、WB或FTA-ABS（检测数值在临界值附近的，需要引起重视，应该积极随访） 同时，还有以下几点注意事项： 1.检测结果要及时进行测量,否则可能会引起较大的测量误差。 2.血清标本应注意不含或极少含红、白细胞,否则可能会导致假阳性结果。 3.高血脂或者溶血样本、受到微生物污染样本及反复冻融或者热灭活后的样本均会影响检测的准确性而导致错误的结果。 4.如84消毒液等强氧化剂能引起发光底物液发生反应,导致结果误判,故化学发光操作实验室应禁止使用此类消毒剂。 梅毒实验室检测是防治梅毒的重要环节，对梅毒的诊疗、流行病学调查、确立高危因素、防控等均有重要意义。了解梅毒感染人体后产生的免疫抗体的特性、掌握各个方法学的原理与特性，是我们检验人在梅毒血清学诊断中能铿锵发声的基础，这样才能更好的体现“临床侦察兵”的价值。 编辑：李观华 审校：陈雪礼 ➤《检验医学那些事儿》长期征文，稿费最高2400元！ |
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