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类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 不只是累及关节，还可以引起很多关节外症状，而神经系统也是常见受累系统。 1. 中枢神经系统 颈脊髓病、血管炎、位于中枢神经系统（central nervous system ，CNS) 的类风湿结节、脑膜炎、脑卒中，部分病人会因为药物的缘故而激活 JC 多瘤病毒，从而出现进行性多灶性白质脑病 (progressive multifocal leukoencephalopathy, PML)。而脑卒中可能并非 RA 直接所致。 颈脊髓病相对常见。RA 可累及颈椎椎体间关，可产生疼痛、神经功能障碍和畸形。最常见寰枢椎 (C1-C2) 及下颈椎半脱位。这类脊髓病变可以引起：神经根症状、吞咽困难、构音障碍、眼球震颤、手足感觉异常、肌肉软瘫、括约肌失控。 中枢神经系统血管炎很少见。它可以引起癫痫发作、脑神经麻痹、失明、失语、步态障碍和颅内出血。 三层脑膜都可见类风湿结节主要是带来压迫相关的症状。但 RA 也可以直接导致无结节的脑膜炎；它跟其他脑膜炎有类似的症状：头痛、发热、脑神经功能障碍、软瘫。 众所周知，脑卒中是心脑血管疾病的重要组成部分。RA 患者的心脑血管疾病风险显著增高，并常常死于该病因。具体可参看《类风湿关节炎患者的心血管保护策略》 图 1 头痛发热的 RA 患者，MRI 显示有硬脑膜、顶叶、额叶的强化 2. 周围神经系统 比较 CNS，RA 患者更易有周围神经病。大体可以分为压迫性或非压迫性。 压迫性 其中压迫性的最常见。关节畸形、发炎的滑膜、韧带或腱鞘都可能会压迫紧邻的周围神经。最常见的有：腕管综合征、跗管综合征、旋前圆肌综合征、股神经麻痹、腓总神经和胫神经受压。 腕管综合征：正中神经通过腕管处受压。表现为正中神经支配区 (包括第 1、2、3 指及第 4 指桡侧半) 的疼痛或感觉异常 (麻木和麻刺感)，常在夜间加重。 图 2 腕管综合征的症状累及示意图 跗管综合征：胫神经在内踝附近走行时受压所致。表现为足底、足远端、足趾和 (偶尔) 足跟的疼痛、烧灼、麻木和麻刺感。在夜间最为严重，站立后可加重，甚至引起脱鞋的冲动。 旋前圆肌综合征：正中神经在前臂近端神经穿过旋前圆肌的部位被卡压。表现为前臂疼痛和整个外侧手掌感觉缺失。因为鱼际感觉缺失而跟腕管综合征区别。 股神经麻痹：通常表现为髂腰肌无力、大腿前侧和大部分内侧面积的感觉丧失。少数病人会有间断性的针刺样疼痛。 腓总神经病的表现是足下垂 (抵抗阻力或重力足背屈困难)、跛行、跨阈步态、足背部和胫部外侧 (腓浅神经分布区) 感觉异常。 图 3 跨阈步态 非压迫性 非压迫性外周神经病变相对少见。主要是类风湿血管炎引起外周神经缺血、类风湿关节炎直接损伤神经等。 其中类风湿血管炎可以引起：运动异常 感觉异常。运动异常的表现为无力、神经反射减弱或消失。腕下垂和足下垂最常见。感觉异常表现为非对称性疼痛、针刺感、火烧感、蚂蚁爬行感。（可参看《应高度警惕类风湿血管炎》） 无类风湿血管炎的神经病变往往表现：远端感觉性异常。常表现对称性疼痛、烧灼、针刺等异感觉异常，足部往往比手部严重。神经系统查体时表现为振动觉、针刺觉和轻触觉减弱。但是也有深腱反射减弱或消失。神经电生理检测时，可发现感觉和运动神经传导均有异常。然而，对比类风湿血管炎带来的病变，其运动异常的症状却不明显。 图 4 类风湿血管炎的皮肤表现 3. 药物相关神经病变 曾经用来治疗 RA 的金制剂可有周围神经病、脑神经麻痹及吉兰-巴雷综合征等副反应。柳氮磺吡啶、来氟米特头痛、周围神经病变等等。甲氨蝶呤也可以引起流感样症状，从而有头痛、注意力难以集中等。 在类风湿关节炎治疗时，生物制剂有举足轻重的作用。其中抗 TNF-α制剂可能增加 CNS 脱髓鞘病变的风险。而利妥昔单抗因为导致免疫力下降，从而让 JC 多瘤病毒重新激活而引起脱髓鞘病变----PML。 表现为亚急性神经功能障碍，包括神志改变、运动障碍 (轻偏瘫或单肢轻瘫)、肢体共济失调、步态共济失调、视觉症状 (如偏盲和复视)。尽管该病很少见，但仍需警惕。 图 5 PML 的 MRI 表现 |
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