 陈煜 首都医科大学附属北京佑安医院疑难肝病与人工肝中心主任，主任医师、教授、博士生导师，中华医学会肝病学分会工作秘书及青年委员会副主任委员、重肝及人工肝学组副组长，北京医学会肝病学分会委员、肝衰竭及人工肝学组副组长，全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长，中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长，中国医师协会急救复苏专业委员会委员，北协会医疗管理科学专业委员会委员，北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市优秀人才，2015年度首都十大杰出青年医师。  病例摘要 患者，男，20岁，以“HBsAg阳性20年，乏力、肝区不适15天”为主诉入院。 患者有乙肝家族史，母亲HBsAg阳性。患者为HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性。肝功能一直正常。10年前开始口服大量中药汤药治疗（具体不详），间断服用2年后停药。后未再系统诊治。15天前无明显诱因感乏力、肝区不适，无发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。来我院门诊，行超声检查示肝内弥漫性粗颗粒状强回声光团，肝表面尚光滑，门脾静脉不宽，脾厚3.8cm，诊为“肝硬化”，收入院诊治。自发病来饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 入院时查体：一般情况可，生命体征平稳。皮肤、巩膜无黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣阴性，心、肺检查（-）。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未见腹壁静脉曲张，肝、脾肋下未及。移动性浊音阴性。双下肢不肿。神经系统检查未见异常。 第一次查房 住院医师 患者是母婴垂直传播，乙肝病史20年。肝功能一直正常。曾服用大量中药治疗。本次发病感乏力、肝区不适，无发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。无尿黄及眼黄等表现。查体肝掌阳性，余无特殊阳性体征。超声提示肝硬化。患者一般情况良好，无失代偿肝硬化的表现，仅超声诊为肝硬化，诊断需要进一步明确。 主治医师 患者仅超声诊断为肝硬化，需进一步查肝功能，了解白蛋白、胆碱酯酶等肝脏合成功能，ALT/AST及白蛋白/球蛋白有无倒置；查血常规了解有无白细胞、红细胞、血小板减少等脾功能亢进表现；查凝血酶原活动度有无降低；查血清纤维化四项。 副主任医师 患者超声学表现较特殊，仅表现为肝内弥漫性粗颗粒状强回声光团，符合肝硬化声像学表现，但肝脏表面光滑，没有不平或波浪状或锯齿样表现，门、脾静脉不宽，脾不大，仅依据回声诊断肝硬化过于牵强，需明确肝内回声增强的原因。可进一步行CT检查了解肝脏形态学变化。 主任医师 同意以上意见，患者肝硬化诊断证据不足，应尽快完善各项检查，必要时行肝穿刺活检以明确诊断。 第二次查房 住院医师 患者入院后经保肝对症治疗后，乏力、肝区不适症状明显好转。入院后化验肝功能：ALT 32U/L， AST 29U/L，ALB 39g/L，GLB 35g/L，TBIL 23.1μmol/L，GGT 50U/L，ALP 78U/L，CHE 6734U/L；PTA 90%；WBC 4.6×10^9/L，HB 140g/L，PLT 168×10^9/L。HBV DNA为3.2×10^7copies/ml。血清纤维化四项包括透明质酸、IV型胶原、III型胶原氨基末端肽、层粘蛋白均在正常范围内。肝脏CT扫描示：肝边缘、肝脏形态均无异常表现。 主治医师 患者CT、肝功能、血清纤维化四项、凝血功能等均不支持肝硬化临床表现，无脾功能亢进，与肝脏超声回声表现不一致，需要找出肝脏回声增强的原因。 副主任医师 综合患者病史、体征、实验室及辅助检查，患者肝硬化的可能性较小。患者肝内颗粒样高回声光团有可能是钙化灶或是异常物质沉积所致，可行肝穿刺活检。 主任医师 超声诊断肝硬化应综合多项指标，如肝脏形态、大小、肝脏表面、肝实质回声、肝角圆钝程度、肝静脉有无缩窄、变细、门静脉及脾静脉宽度等来综合判断，单凭一项指标判断易出现假阳性或假阴性结果。 该患者肝脏回声声像图表现出颗粒样高回声光团，全肝弥漫性分布，与典型肝硬化的网格状或小结节状回声图仍有细微差别，而且患者高回声光团似沿小血管壁分布，与门静脉的细小分支或小胆管分支的走行相一致。患者曾长期服用大量中药，虽具体药物不详，但不排除长期应用造成肝脏受损、遗留陈旧性损害的表现，应尽快行肝穿刺活检以明确诊断。 诊疗结局及随访 肝组织病理结果：G1S1，肝小叶内无明显坏死及炎性细胞浸润，少量肝细胞水样变性，汇管区轻度扩大。各汇管区均可见大量小胆管增生，无明显淤胆。患者肝实质高回声反射光团可能与大量小胆管增生有关。继续随访2年，肝脏超声回声同前，无明显变化，肝功能基本正常，未出现肝硬化临床表现。 经验总结 超声诊断肝硬化应综合肝脏形态、大小、肝脏表面、肝实质回声、肝角圆钝程度、肝静脉有无缩窄、变细及门静脉、脾静脉宽度等多项指标，而且要结合体征和肝功能、血常规、血清纤维化指标、CT、胃镜等检查来综合判断。单凭一项超声学指标不要轻易诊断肝硬化，超声检查无肝硬化表现时也不要轻易否定肝硬化。有些代偿期肝硬化超声可无异常表现，另外，如有脂肪肝时也会影响肝脏超声回声的判断。 |
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