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与开腹手术相比，胃癌腹腔镜下胃切除术的早期术后结局更好，但目前没有研究证据表明两者的肿瘤学疗效相似。为了探究这一临床问题，KLASS-01研究应运而生。该研究发表于近期的JAMA Oncology杂志，报道了5年生存结果，显示患者接受两种治疗方式的总生存率和肿瘤特异生存率相似。 研究背景 与开腹手术相比，腹腔镜下胃癌切除术的早期术后结局更好，但是由于缺乏设计良好的前瞻性研究数据支持，其肿瘤学安全性有待考量。 来自韩国13个三级医院的15位外科医生组成的韩国腹腔镜胃肠外科研究小组（The Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study，KLASS），进行了一项多中心、Ⅲ期随机临床试验——KLASS-01研究，旨在为腹腔镜下远端胃切除术（LDG）的肿瘤安全性提供明确的证据。KLASS小组先前已经公布了LDG在Ⅰ期胃癌患者中的短期获益：与开腹远端胃切除术（ODG）相比，LDG的患者住院时间更短，失血量更少，伤口复发更少。因此，KLASS小组认为LDG用于临床Ⅰ期胃癌是安全的。研究者进一步报道了该研究的长期生存结果。 研究设计 该研究为Ⅲ期、多中心、开放标签、非劣效性的前瞻性随机临床试验。从2006年1月5日至2010年8月23日，入组组织学证实为胃腺癌、临床分期为Ⅰ期（T1N0M0，T1N1M0，或T2aN0M0）的患者。 主要研究目标是证明临床Ⅰ期胃癌LDG的肿瘤学结局非劣于ODG。主要终点是5年总生存率（从手术日期到任何原因死亡日期）。次要终点是胃癌特异生存率、生活质量和成本效益。 患者按1∶1比例随机分配至LDG组（n = 705）或ODG组（n = 711）。比较腹腔镜和开腹远端胃切除术组5年生存率的差异。预计ODG组的5年生存率为90%，LDG与ODG组的5年总生存率之差不低于-5%（相应的风险比为1.54）。为了证明LDG非劣效于ODG，两组之间5年总生存率差异的单侧97.5%可信区间（CI）的下限应大于-5%（LDG减去ODG）。计算所需样本量为1400例患者，每组700例患者，每个意向性治疗（ITT）人群中至少有633例符合条件的患者，统计效能为80%，单侧α为0.05。 研究结果 该研究共纳入1416例患者，平均年龄为57.3岁，66.4%为男性。患者被随机分配到LDG组（n=705）或ODG组（n=711）。ITT人群共包含1359例患者：LDG组673例，ODG组686例。按方案（per-protocol，PP）人群包括1255例患者：LDG组644例，ODG组611例。85例患者最终接受手术的方法与随机分组的方法相反：63例随机至ODG组，22例随机至LDG组。 除了1例LDG组腹膜转移的患者外，所有患者均接受D1+或D2淋巴结清扫术。两组中位淋巴结数目及淋巴结少于16的患者的数量相似，所有患者的切缘均未累及。两组的组织学类型和病理TNM分期也相似。总共有126例（LDG组59例，ODG组67例）患者接受了辅助化疗。LDG组51例（86.4%）、ODG组61例（91.0%）患者在手术后6周内接受化疗（P = 0.41）。两组患者从手术到辅助化疗的平均时间没有差异（LDG组为28.7天，ODG组为29.4天；P =0.75）。 中位随访99.8个月后，LDG组有79例（11.7%）死亡，ODG组有85例（12.4%）。两组的总体死亡原因相似。 LDG组的5年总生存率为94.2%（95% CI，92.4%~96.0%），ODG组为93.3%（95% CI，91.4%~95.2%）（P =0.64；图1A）。5年总生存率差异为0.9%；单侧97.5% CI的下限差异为-1.6个百分点，大于非劣效界值-5%（单侧97.5% CI，-1.6~∞；HR=0.93；单侧97.5% CI，-∞~1.26）。 两组各有28例死于胃癌。两组患者的5年肿瘤特异性生存率相似（LDG组为97.1%，ODG组为97.2%，P =0.91；差异，-0.03%；单侧97.5% CI，-1.8~∞；HR=0.97；单侧97.5% CI，-∞~1.64；图2B）。LDG组有38例（5.6%）患者复发，ODG组33例（4.8％），差异无统计学意义（P =0.49；图1B）。两组的复发模式也相似。 图1A. LDG组与ODG组的总生存结果相似。B. LDG组与ODG组的肿瘤特异性生存结果也相似 PP人群分析总生存率和肿瘤特异生存率的结果与ITT人群结果一致。 在ITT人群中进行总生存的事后亚组分析显示治疗效果与患者的基线临床特征没有显著的交互作用。肿瘤浸润深度更深（T2或以上）或淋巴结阳性的患者没有生存差异。在LDG组，T2及以上患者（n=261）的死亡HR=0.71（95% CI，0.44~1.16），淋巴结阳性患者（n=216）的死亡HR=0.85（95% CI，0.49~1.46）。LDG和ODG组患者在不同体表指数组间（<20.0，20.0~24.9，≥25.0）未发现显著的交互作用。 结论 KLASS-01研究的结果显示患者接受腹腔镜和开腹远端胃切除术的总生存率和肿瘤特异生存率相似。腹腔镜下远端胃切除术可作为Ⅰ期胃癌开腹手术的安全替代术式。 KIM H H, HAN S U, KIM M C, et al. Effect of laparoscopic distal gastrectomy vs open distal gastrectomy on long-term survival among patients with stage i gastric cancer: the KLASS-01 randomized clinical trial [J/OL]. JAMA Oncol, (2019-02-07) [2019-02-19]. DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.6727. |
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