小而反复感冒发烧夜寝不安

2018年12月22日 广州三元里固生堂门诊

病史简要

近两个月经常感冒发烧，上一次痰多难咯，这一次发热痰不多难咯；食欲旺盛，容易食积，大便日1行，不干不稀，小便时尿急，无尿频，夜尿0次；睡眠中常磨牙蹬被。昨日发烧体温38.8℃

查体

脉浮细弱，舌红嫩苔黄腻质薄水润，下睑淡白边暗红，面色萎黄，目下紫暗，鼻柱青筋，腹按薄拘，下肢中度甲错，血络，手心微温，手指微冷潮湿，耳廓凉，额头热。

基础病机

表束，表寒，中风轻证，伤营

太阴伤血，血少，水饮

阳明里热，里结，外热，外燥

处方

1.竹叶石膏汤

竹叶二把 石膏一斤（碎，棉裹） 半夏半升（洗） 人参二两 麦门冬一升 甘草二两（炙）粳米半升

2.肘后石膏甘草散

甘草二两 石膏二两 酸浆水一升

复诊医案

时间

2019年1月21日 广州三元里固生堂门诊

服药后症状

一剂药后即已经退烧 ，后续亦未反复，睡眠和胃纳均有改善，淋巴结缩小。嘴唇上暗色区域药后颜色变浅变红。

刻下

不怕风，不怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉，无头晕头痛，无心慌胸闷，足凉，无耳鸣，无鼻塞流鼻涕，口不干不苦，饮一般，饮温，纳可，无腹胀腹痛，服药后打嗝次数变少，腹部不发凉，无肠鸣，大便日1-2行，不干不稀，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，夜尿0次。眠可有梦，偶尔有梦话。

查体·

脉浮细弦，舌红嫩质薄苔黄腻水润，口唇干燥微肿，一诊唇色黑，用药后颜色转红，下肢中度甲错，鱼鳞纹，轻度血络，面色萎黄，手潮微凉，淋巴结缩小。

基础病机

表束，表寒轻证，中风轻证，伤营轻证

太阴伤血，血少，里虚轻证，水饮轻证

阳明里结，外燥，外热轻证

处方

1.半量黄芩加半夏生姜汤

黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 半夏半升（洗） 生姜三两

2.赤小豆当归散

赤小豆三升 当归三两 酸浆水一升

3.肘后石膏甘草散

4.甘草二两 石膏二两 酸浆水一升

分析

请问许师，这个患者我想开白虎汤，可以吗？

白虎汤在辛寒法的方向上是对的，但是对于这个患者的津虚层面照顾不足。竹叶石膏汤的组成就是在白虎汤的基础上去知母加上竹叶，人参，半夏，麦冬。这个患者表上有伤营的层面，津血不能濡养，出现下肢的干燥，睡眠的不安和；四证中属于火证，兼有血病水病表病，火证兼有伤血，所以排除了单纯的苦寒法；里虚是以血少为主，津血不足，所以排除了咸寒法；患者出现了食欲旺盛，里热消食，并且里热熏蒸到表，产生外热，所以用辛寒法。

这个患者一诊时水证时非常明显的，小便不利，痰多难咯为所急所苦，这个层面时火证兼了淡饮，淡饮和火证夹杂；同时胃津亏虚，淡饮就是从这里产生的，竹叶石膏汤，用大量辛寒的石膏解外，同时人参甘草麦冬这些药濡养津血，半夏除水，它是一张表里兼顾，固护津血，濡养胃气而制化淡饮的方子。

请问许师，第二张处方肘后石膏甘草散可不可以换成白虎汤？

经过竹叶石膏汤的治疗，患者的表邪得以发散，津血得以充实，胃气得以濡养，解决了患者的所急所苦，但是患者是火证兼又伤血，不适合苦寒燥伤津血，白虎汤中虽然有粳米，甘草可以顾护津液，但是六两知母量大且又是苦寒药，知母在《本经》中记载“除邪气，肢体浮肿，下水”，不利于患者的津血亏虚的状态，而肘后石膏甘草散中，一升的酸浆水是以濡养津血为主，在这个基础上泄越废水，是不是更合适？

老师老师，我还有最后一个问题，竹叶石膏汤和肘后石膏甘草散它们的区别是什么？

竹叶石膏汤是白虎汤去知母加竹叶，人参，半夏，麦冬而成，它的功效是表里兼顾，固护津血，濡养胃气而制化淡饮，用于表上有邪气困束，里有火热实证兼有津虚淡饮。肘后石膏甘草散是二两石膏，二两甘草，一升酸浆水，酸浆水可以生津除水除烦，它的药势是滋津养胃，清热除烦，宣散透表，肘后石膏甘草散的方势解肌发汗，补虚生津，润降除烦，泄越除水，适合于水火夹杂而需要解表的时候，或者水火夹杂而胃津亏虚的时候。

谢谢老师详细的讲解，让我对辛寒法又有了进一步认识。

今日所获

竹叶石膏汤，立足于火证，火热灼伤津血，所以需要用大量石膏佐以养津补虚的药，达到一个清热解表，濡养津血的效果；肘后石膏甘草散，立足于津虚水热，所以用石膏配酸浆水，达到一个补津清热，宣散表邪，泻越水热的功效。

整理：许家俊

编辑：颜国进

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  Amo
  医生是不是时不时在三元里那里看病？我也想带我仔过去看看。
   

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