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丁香达人说第 5 期，为大家展示的是站友 @西地兰vip 的一个精华病例贴，题名「腹腔大量积气积液一定是空腔脏器穿孔吗？」。 病例资料 基本情况： 男性患者，69 岁。因「腹胀 2 天」于 2016-08-11 入住我院消化内科。 既往有乙肝病史 20 年，2014 年诊断为肝硬化，曾有酗酒嗜好，现已戒酒。 入院查腹部 CT 提示腹腔内大量积气积液，多考虑空腔脏器穿孔；遂请普外科急会诊。 接会诊电话后，我赶到消化内科。询问病史，患者自觉腹部胀痛，不剧烈，能耐受。无明显恶心、呕吐，大小便正常。余病史同前。 体格检查： 生命体征正常，无发热。一般情况可，表情自然。腹部膨隆，未见浅表静脉曲张、胃肠型及其蠕动波，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音 3 次/分。 来看 CT 影像：
辅助检查：血细胞分析、凝血功能试、肝肾功、电解质、癌胚抗原、甲胎蛋白、心肌酶谱、心梗三联示未见明显异常；两对半呈小三阳。 对检查结果的分析： 综合以上查体检查结果可知：病人明显肝硬化腹水，失代偿表现。肝功肝酶学未见明显异常，不排除那种类似肝功极差胆酶分离现象。至于白蛋白，并不能准确反应目前的肝功情况。 临床诊断： 1、腹腔积气原因待查（空腔脏器穿孔？）2、原发性腹膜炎？3、乙肝后肝硬化失代偿期。 纠结之处： 若开腹，辅助检查与临床不相符，指征不明确，可能阴性探查，再说肝硬化腹水病人开腹之后肝功可能急转直下，后果不堪设想！ 若保守观察，假如病人死亡，尸解发现有穿孔，那也就是一个错！ 貌似怎么办都不一定好使，如果是你遇到这种情况，你会如何处理？并邀请大家讨论：考虑空腔脏器穿孔的理由？考虑原发性腹膜炎伴产气菌感染的理由？是否见过类似报道或综述分析？ 站友观点 @706351zyg 个人认为还是不能完全除外空腔脏器小穿孔可能，但患者基础条件差，手术探查风险大，且查体体征及相关化验不严重，故建议保守治疗。 如果腹腔积液多可以尝试穿刺引流，也有助于协助临床诊断，指导治疗。将来有必要进一步查胃镜，肠镜除外溃疡，肿瘤可能。 @706351zyg 考虑腹膜炎继发产气杆菌感染也不是没有可能，毕竟患者肝硬化腹水本身就可以继发感染，但奇怪的就是如果这样应该感染比较严重了，但患者却查体、化验检查等不支持，意识状态也没有问题，如果只是考虑老年人反应差，不敏感也解释不通。 以前碰到过类似的病例，考虑下消化道穿孔(腹平片见游离气体影)，但体征，化验等不显著，最后也是经保守治疗好转。 但不管怎样，还是要综合考虑，采取对患者也对我们自己最合适的治疗方案，毕竟安全第一。 @华夏览雄 大量气腹一般见于： （1）疾病：常见原因：胃肠道穿孔；少见原因：产气杆菌感染、巨大肠气囊破裂。 （2）医源性：输卵管输卵管通气术后、腹部术后（含腹腔镜术后）短时间内。 @sujingwei 考虑上消化道穿孔。 如果是原发性腹水感染，即使是产气的细菌，这么大量的积气，感染得有多重，但患者没有发热，腹部体征不太明显。 再者肝硬化腹水病人腹腔内压力较高，如果消化道穿孔较小，渗出的内容物肯定较少，在经过大量腹水稀释，可能就仅表现为全腹轻压痛，而没有一般穿孔的板状腹。 患者一般情况差，诊断也不太明确，故建议：胃肠减压（注意食管静脉曲张），禁食水，足量广谱抗生素联合抗 G- 细菌抗生素，腹水穿刺送检（如果连穿刺都不做，谈什么手术），药敏实验，密切观察。 如果是穿孔，腹水内细菌大量繁殖，腹膜炎会加重。 @wcxgyf 当住院总的时候遇到过两例类似的病人。 一例是胃镜检查后三天出现气腹，无穿孔体征，约八天后复查气腹消失。 另一例是气腹无体征，最后证实结肠癌，但术中没有见到穿孔。 达人有话说 先看治疗经过： 建议禁饮食、留置胃管，抗炎、积极对症支持治疗。暂保守观察，必要时动态复查辅助检查。签署书面告知。 观察 1 周，患者腹部无明显疼痛、生命体征无明显波动，一般情况可。 予恢复饮食，观察无特殊，遂准予出院（保守治疗 9 天）。 出院约一个半月后电话回访，患者未诉任何不适。 达人提醒： 对于一个腹膜炎体征不重，体温不高，血检无明显感染证据的肝硬化腹水的老年病人开腹，后果是很可怕的。 希望该贴能够对大家临床工作有所帮助。 图片来源：作者提供 |
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