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糖尿病性心脏病是指糖尿病并发或伴发的心脏血管系统的病变，涉及心脏的大、中、小、微血管损害，包括非特异性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、微血管病变性心肌病和心脏自主神经功能失调所致的心律失常和心功能不全[1]。 发病年龄轻，发展快，患病率与病死率高，极易发生心律失常、心衰和猝死，是糖尿病多种并发症中危害生命最严重的一种。 在中医学中无明确的糖尿病性心脏病概念，据其临床表现为心痛、心悸、胸闷、心慌、乏力等证候，可归属中医“胸痹”、“心痛”、“惊悸”、“怔忡”等范畴，现代有文献报道可称其为消渴心病。 中医病因病机 糖尿病性心脏病在祖国医学中，既属消渴病，又属心病，如《诸病源候论》有“消渴重，心中疼”。而历代医家所述的消渴继发心痛、胸闷等皆属消渴心病范畴。 有学者认为糖尿病心脏病病因主要有三端: 阴虚燥热、痰浊闭阻、瘀血阻滞[2]。糖尿病合并心血管病变，既有久病多瘀的环节，又有患者情志所致的气郁气滞的环节。 也就是说，糖尿病患者情志不疏、气滞气郁也可导致心脏病的发生[3]。李赛美等[4]认为脾虚痰湿内生，痰气互阻，心脉不通，可形成糖尿病心病。 杨晓晖[5]提出无形之痰与瘀血的互相胶结于心之络脉是心内微型癥积的病理生理基础，并指出消渴病心病，其病位在心，发病与肝、肾、脾（胃）诸脏有关，是在气血阴阳失调基础上，出现心气、心阴、心血、心阳不足和虚衰，导致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等痹阻心脉，基本病机是气阴两虚，痰瘀互结，心脉痹阻。 《糖尿病合并心脏病中医诊疗标准》认为，本病以气血阴阳两虚为本，气滞、痰浊、血瘀、寒凝为标，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主[1]。 辨证分型 肖燕倩等[6]结合临床实际分为5型：湿热（痰浊） 困脾型、阴虚热盛型、气阴两虚型、血瘀脉络型、阴阳两虚、血瘀水停型。吕氏[7]主张分为初期的阴虚燥热证；中期的气阴两虚，瘀血阻络；晚期的阴阳两虚，痰瘀互结。 曲竹秋[8]根据临床辨证将本病分为4 型：阴虚火旺、心脾两虚、心血不足、瘀血阻络型。通过比较可以看出，虽然分型不同，但其中以气阴两虚、痰浊阻滞、心脉瘀阻型、阴阳两虚型、心肾阳虚、水气凌心较多见[1]。  辨证论治 针对本病的病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。虚证当以益气养阴为主，根据兼瘀、痰、寒、水的不同，分别采用活血通络、健脾祛痰、宣痹通阳、祛寒通络、温阳利水等标本同治的原则。病到后期，虚中有实，病情复杂，则宜标本兼顾，攻补兼施；一旦发生脱证之先兆，如疼痛剧烈、四肢厥冷或脉微欲绝等，必须尽早投用益气固脱之品，并予积极抢救[1]。 1 气阴两虚证 症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，自汗，盗汗，口干欲饮，舌偏红或舌淡暗，少苔，脉细数或细弱无力或结代。 治法：益气养阴、活血通络。方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）加减。太子参、麦冬、五味子、三七、丹参。加减：口干甚，虚烦不得眠加天冬、酸枣仁；气短加黄芪、炙甘草。 2 痰浊阻滞证 症状：胸闷痛如窒，痛引肩背，心下痞满，倦怠乏力，肢体重着，形体肥胖，痰多，舌体胖大或边有齿痕，舌质淡或暗淡，苔厚腻或黄腻，脉滑。治法：化痰宽胸、宣痹止痛。 方药：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）加减。瓜蒌、薤白、半夏、白酒、干姜。加减：痰热口苦加黄连。 3 心脉瘀阻证 症状：心痛如刺，痛引肩背、内臂，胸闷心悸，舌质紫暗，脉细涩或结代。治法：活血化瘀、通络止痛。 方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。桃仁、当归、红花、赤芍、牛膝、川芎、柴胡、桔梗、枳壳、生地、甘草。加减：心痛甚加三七、延胡索、丹参；脉结代可加炙甘草、人参、桂枝。 4 阴阳两虚证 症状：头晕目眩，心悸气短，大汗出，畏寒肢冷，甚则晕厥，舌淡，苔薄白或如常，脉弱或结代。治法：滋阴补阳。 方药：炙甘草汤（《伤寒论》）加减。炙甘草、生地、人参、桂枝、生姜、阿胶、麦冬、火麻仁、当归。加减：五心烦热加女贞子、墨旱莲；畏寒肢冷甚加仙茅、仙灵脾。 5 心肾阳虚证 症状：猝然心痛，宛若刀绞，胸痛彻背，胸闷气短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色白，舌质淡或紫暗，苔白，脉沉细或沉迟。 治法：益气温阳、通络止痛。方药：参附汤（《校注妇人良方》）合真武汤（《伤寒论》）加减。人参、制附子、白术、茯苓、白芍。加减：面色苍白、四肢厥逆重用人参、制附子；大汗淋漓加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。 6 水气凌心证 症状：气喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜睡不能平卧，心悸，动辄加剧，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。治法：温阳利水。 方药：葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合真武汤（《伤寒论》）加减。葶苈子、制附子、茯苓、白术、人参、白芍、桂枝、五加皮。加减：胸腹水加桑白皮、大腹皮。  中成药治疗 薛军等[9]以具有益气养阴活血化瘀行气开郁作用的开心胶囊治疗2型糖尿病心肌缺血患者40 例，结果表明开心胶囊可改善糖尿病心脏病患者心肌缺血的状况。 张萍等[10]将62例糖尿病无症状性心肌缺血患者随机分入麝香保心丸治疗组（32例）和消心痛片对比组（30例），结果显示，麝香保心丸治疗组总有效率90.63%，消心痛片对比组为73.33%（P<0.05），提示麝香保心丸具有纠正抗心肌缺血、保护心肌的作用，且疗效优于消心痛片，安全可靠。 施卿卿等[11]探讨糖毒清无糖颗粒对糖尿病心肌病大鼠的治疗作用，结果表明糖毒清在减轻心肌细胞连接病变、调节心肌细胞糖代谢方面明显优于卡托普利对照组。 李娟[12]对40例在西医常规治疗基础上加服心可舒片患者进行观察，结果发现心可舒组在改善主要症状疗效、心电图疗效优于对照组（P<0.05）。 展望 中医药治疗糖尿病性心脏病变有一定的优势，可灵活辨证用药，较好缓解患者症状。但目前治疗糖尿病心脏病的中成药种类很少，中医古籍记载了许多治疗消渴病并发心病的方药，且现代药理研究表明部分中药既能降血糖又能对心血管疾病起到一定的防治作用，未来可继续进行深入研究，使中医中药在治疗本病上发挥更大的优势。 参考文献： [1] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病合并心脏病中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,6(5):455-460. [2] 胡东鹏,倪青.巧定病性明标本,中西合参论治疗:辨治糖尿病心脏病的经验[J] .辽宁中医杂志,2000,27(7):289-290. [3] 宋爱军,陈丽兰.彭万年教授治疗糖尿病经验[J].中医药学刊,2006,24(4):793-794. [4] 李赛美,林培政.糖尿病心脏病中医研究近况[J].中医药学刊,2006,24(6):989-991. [5] 杨晓晖.试论络脉病变是早期糖尿病心脏病的病理基础[J].北京中医药大学学报,2005,28(3):86-87. [6] 肖燕倩,杨志新,郭美珠.2型糖尿病胰岛素抵抗(IR)与中医辨证分型的相关性研究[J]. 中华中医药学刊,2007,25(4):744-745. [7] 王至婉.吕靖中教授运用活血化瘀法治疗糖尿病经验介绍[J].新中医,2007,39(12):5-6. [8] 曲竹秋主编．中西医结合内分泌疾病的诊断与治疗[M]．北京:中国医药科技出版社,1999.117. [9] 薛军,刘梅,陈镜合.中西医结合治疗糖尿病心脏病40例[J].中国中医急症,2006,15 (10):1067-1068. [10] 张萍,王凤云，张粟.麝香保心丸治疗糖尿病无症状性心肌缺血32例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2012,33(8):85-86. [11] 施卿卿,赵玲.糖毒清治疗糖尿病心肌病大鼠的电镜疗效观察[J].中医药学刊,2006,24(2):297-298. [12] 李娟.心可舒片治疗糖尿病性冠心病40例临床观察[J].中国社区医师,2006(19):102.  |
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