|
提示 “浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系：shishi74@163.com 病史简介 患者为女性，66岁，因“双眼球结膜充血5月”入院。 患者于5月前开始出现双眼球结膜充血，否认外伤手术史，无头痛耳鸣，无发热，无其他头面部无红肿，无视物重影，无颜面部麻木。经MRA检查，门诊拟“硬脑膜动静脉瘘”收住入院。 入院查体：神清，瞳孔等大，光反射正常，言语清晰，肢体活动正常。双眼红肿、眼球活动未及异常，双侧颞骨岩部听诊未及杂音，听力未见异常，其余神经查体也未见异常。 诊疗经过 影像学表现：入院后经DSA检查确诊右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CS- DAVF），供血动脉主要为右侧咽升动脉分支（神经脑膜干），右侧颈内动脉（海绵窦段脑膜垂体干）；静脉引流情况：同侧岩下窦闭塞，返流到眼静脉和蝶顶窦-基底静脉-直窦或皮层静脉引流（图1 A-C）。 栓塞治疗经过：术中造影分析发现患者右侧咽升动脉神经脑膜干起源于枕动脉（图1 D，E），6F导引导管到位左侧颈外动脉，使用Marathon微导管和0.01微导丝尝试超选进入瘘口，微导管造影提示微导管口已经进入瘘口静脉端（图1 F 白箭头），使用少量Onyx18胶栓塞DAVF，术后即刻造影提示DAVF完全栓塞（图1 G-I），无胶水外溢。术后3天出院，患者症状完全缓解，无神经功能障碍。术后3个月复查脑血管造影未见异常。 图1. A. 后前位颈总动脉DSA可见右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘；B. 侧位动脉早期DSA可见右侧CS-DAVF伴有明显的皮层静脉引流；C. 侧位动脉晚期DSA：本例CS-DAVF伴有同侧岩下窦闭塞，并往皮层静脉和基底静脉引流；D、E. 侧位和后前位DSA可见神经脑膜干起源于枕动脉；F.微导管造影显示微导管头部（白色箭头）已位于DAVF静脉端；G、H、I. 栓塞治疗后即刻颈总动脉DSA显示动静脉瘘完全栓塞。标注：神经脑膜干neuromeningeal trunk = NMT，枕动脉occipital artery = OA，斜坡支clival branch = CB，颈静脉孔支jugular branch = JB，舌下神经管支hypoglossal branch = HG。 讨论 高级别DAVF伴有皮层静脉引流常常与脑出血和神经功能障碍相关[1]。经静脉途径栓塞治疗是最常用的治疗方式，同侧岩下窦途径是最方便和安全的治疗CS-DAVF的途径[2]。当同侧岩下窦闭塞时治疗途径选择变得多种多样，CS-DAVF伴有同侧岩下窦闭塞发生率很高[3]，回顾我们院近2年治疗的36例CS-DAVF中23例伴有同侧岩下窦闭塞（63.9%）略高于文献报道。通过开通闭塞岩下窦栓塞CS-DAVF也是比较常用的方式，开通率50-80%不等但同时也可能产生并发症如静脉窦和静脉损伤[2, 3]。眼上静脉也是较多使用的静脉途径，经眼静脉穿刺置管栓塞CS-DAVF也有文献报道[4]，该方式要求手术医生必须对眼眶的解剖非常熟悉。另外一个选择就是通过动脉途径栓塞瘘口，咽升动脉途径栓塞选择很少，其原因主要是咽升动脉的分支和颈内动脉存在潜在吻合，可能出现栓塞剂进入颈内动脉。 我们回顾咽升动脉解剖相关文献，咽升动脉一般起源于颈外动脉近端，发出两个主要分支咽干（pharyngeal trunk）和神经脑膜干（neuromeningeal trunk，NMT）[5, 6]。其中NMT主要供应枕骨大孔周围硬脑膜和后组颅神经，其可形成舌下神经支进入舌下神经管和舌下神经，颈静脉孔支进入颈静脉孔和舌咽神经、迷走神经和副神经，NMT可能通过脑膜垂体干（meningohypophyseal trunk）与颈内动脉吻合。而咽干可形成上、中和下咽支，上咽支常常参与供应海绵窦外侧壁的硬脑膜，其可能通过下外侧干（inferolateral trunk, ILT）和颈内动脉吻合（图2）。 目前DAVF治疗目标是实现DAVF瘘口静脉端的栓塞达到治愈，将微导管口最大可能近地放置于DAVF瘘口的静脉端，此时注射栓塞剂（onyx胶）能够安全且彻底的栓塞DAVF。微导管头端的位置将决定栓塞的效果和是否发生并发症（栓塞剂外溢、大量栓塞剂引起颅神经麻痹）。Marathon微导管的使用已经大大改善了微导管抵达理想注胶点的成功率，最后就是选择合适的路径。我们回顾了上述23例岩下窦闭塞的CS-DAVF患者病例，咽升动脉参与供血其中的16例（69.6%），首选单独经咽升动脉（10例）和经咽升动脉联合其他途径（3例），即刻栓塞率76.9%（10/13），远期栓塞率92.3%（12/13）。有两例发生了并发症，其中一例为咽升动脉分支破裂改用其他途径栓塞，另一发生了少量onyx胶通过颈内外吻合血管进入同侧大脑中动脉M3分支但术后及随访中均无神经功能障碍。与国内外介入专家交流时专家们认为经咽升动脉栓塞发生颅神经麻痹的风险较高，但本组13例患者均未发生颅神经麻痹，其原因可能为微导管已经非常靠近瘘口，该供血动脉只参与形成DAVF并不参与颅神经的供血，而且注胶时未发生onyx胶返流至咽升动脉其他分支血管内。上述回顾性内容已发表于World Neurosurgery杂志[7]。 图2. 咽升动脉（APA）示意图. 脉络膜前动脉AChA = anterior Choroidal artery, 咽升动脉APA = ascending pharyngeal artery, 斜坡支CB = clival branch, 颈总动脉CCA = common carotid artery, 颈外动脉ECA = external carotid artery, 面动脉FA = facial artery, 舌下神经管支HG = hypoglossal branch, 颈内动脉ICA = internal carotid artery, 下外侧干ILT = inferior lateral trunk, 颌内动脉IMA = internal maxillary artery, 下咽支IP = inferior pharyngeal branch, 鼓室下支IT = inferior tympanic branch, 颈静脉球支JB = jungular branch, 舌动脉LA = lingual artery, 大脑中动脉MCA = middle cerebral artery, 脑膜垂体干MHT = meningohypophyseal trunk, 中咽支MP = middle pharyngeal branch, 肌脊支MS = musculospinal branch, 神经脑膜干NMT = neuromeningeal trunk, 枕动脉OA = occipital artery, 眼动脉OphA = ophthalmic artery, 后交通动脉PComA = posterior communicating artery, 上咽支SP = superior pharyngeal branch, 颞浅动脉STA = superficial temporal artery. 结论 CS-DAVF伴有同侧岩下窦闭塞可以通过多种途径栓塞治疗包括开通闭塞的岩下窦或者眼上静脉穿刺，当参与供血的咽升动脉分支不是特别细小而且弯曲时经咽升动脉栓塞是一种可选择的治疗途径。选择足够细小且柔软的微导管（marathon）并将其推送得足够靠近瘘口甚至进入瘘口的静脉端，那么栓塞将非常安全和有效。 参考文献 [1] M. R. Reynolds, G. Lanzino, G. J. Zipfel. 2017. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulae[J]. Stroke, 48(5): 1424-1431 doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012784. [2] J. K. Rhim, Y. D. Cho, J. J. Park, J. P. Jeon, H. S. Kang, J. E. Kim, W. S. Cho, M. H. Han. 2015. Endovascular Treatment of Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistula With Ipsilateral Inferior Petrosal Sinus Occlusion: A Single-Center Experience[J]. Neurosurgery, 77(2): 192-199; discussion 199 doi: 10.1227/NEU.0000000000000751. [3] Y. D. Cho, J. K. Rhim, D. H. Yoo, H. S. Kang, J. E. Kim, W. S. Cho, M. H. Han. 2016. Transvenous microguidewire looping technique for breach of ipsilateral inferior petrosal sinus occlusions en route to cavernous sinus dural arteriovenous fistulas[J]. Interv Neuroradiol, 22(5): 590-595 doi: 10.1177/1591019916653251. [4] J. Wenderoth. 2017. Novel approaches to access and treatment of cavernous sinus dural arteriovenous fistula (CS-DAVF): case series and review of the literature[J]. J Neurointerv Surg, 9(3): 290-296 doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012742. [5] D. D. Cavalcanti, C. V. Reis, R. Hanel, S. Safavi-Abbasi, P. Deshmukh, R. F. Spetzler, M. C. Preul. 2009. The ascending pharyngeal artery and its relevance for neurosurgical and endovascular procedures[J]. Neurosurgery, 65(6 Suppl): 114-120; discussion 120 doi: 10.1227/01.NEU.0000339172.78949.5B. [6] L. Hacein-Bey, D. L. Daniels, J. L. Ulmer, L. P. Mark, M. M. Smith, J. M. Strottmann, D. Brown, G. A. Meyer, P. A. Wackym. 2002. The ascending pharyngeal artery: branches, anastomoses, and clinical significance[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 23(7): 1246-1256 [7] B. Fang, C. Qian, J. Yu, L. Xu, D. Jiang, J. Xu, J. Zhang, G. Chen. 2018. Transarterial Embolization of Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistulas with Ipsilateral Inferior Petrosal Sinus Occlusion via the Ascending Pharyngeal Artery[J]. World Neurosurg, 117: e603-e611 doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.098. （本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科钱聪主治医师整理，方兵副主任医师审校，张建民主任终审） 往期回顾 浙二神外周刊（第一百八十四期）椎管内原发粘液乳头状室管膜瘤伴全脑脊液播散转移一例-浙二神外周刊（第一百八十三期）左侧椎动脉夹层动脉瘤伴左侧面肌抽搐一例浙二神外周刊（第一百八十二期）急诊手术 TOMO放疗治疗弥漫中线胶质瘤一例（2018浙江省胶质瘤MDT病例五） 浙二神外周刊（第一百八十一期）弥漫中线胶质瘤手术并早期康复一例（2018浙江省胶质瘤MDT病例四） 浙二神外周刊（第一百八十期）节细胞胶质瘤合并小细胞胶质母细胞瘤一例（2018浙江省胶质瘤MDT病例三） 浙二神外周刊（第一百七十九期）早期软脑膜下播散的胶质母细胞瘤一例（2018浙江省胶质瘤MDT病例二） 浙二神外周刊（第一百七十八期）多中心/多灶性胶质母细胞瘤一例 浙二神外周刊（第一百七十七期）颅内单发Rosai-Dorfman病一例 浙二神外周刊（第一百七十五期）双侧丘脑梗死（Percheron动脉梗死）一例 浙二神外周刊（第一百七十三期）研究前沿|陈高教授牵头国家重点研发计划“基于影像组学的脑出血微创治疗规范化体系建立及应用评价”启动- 浙二神外周刊（第一百七十二期）经皮内镜经椎板间入路治疗腰椎间隙感染并硬膜外脓肿一例浙二神外周刊（第一百七十一期）伴有EGFR扩增的胶质母细胞瘤的复发判断和治疗选择 浙二神外周刊（第一百七十期）误诊为脑脓肿的成人小脑髓母细胞瘤一例 浙二神外周刊（第一百六十七期）含有鳞状分化上皮成分的垂体腺瘤一例 浙二神外周刊（第一百六十五期）原发性IDH突变型胶质肉瘤一例 浙二神外周刊（第一百六十四期）侧裂深部不典型脑膜瘤一例 浙二神外周刊（第一百六十三期）脊顽固复发性慢性硬膜下血肿一例 浙二神外周刊（第一百六十期）儿童鞍区生殖细胞瘤一例 浙二神外周刊（第一百五十九期）小脑脂肪神经细胞瘤一例 浙二神外周刊（第一百五十八期）眼外伤手术后重水迁移入脑室蛛网膜下腔一例 浙二神外周刊（第一百五十七期）重型颅脑损伤术后诱发应激性心肌病一例 浙二神外周刊（第一百五十五期）源于嗅神经的毛细胞星形细胞瘤一例 浙二神外周刊（第一百五十三期）不典型脑膜瘤一例 浙二神外周刊（第一百五十二期）无症状颅内巨大海绵状血管瘤一例 浙二神外周刊（一百五十一期）佳作赏析|柳夫义医师获中国医师协会“神外手术视频展播秀”新锐组最佳人气奖 浙二神外周刊（一百五十）--左侧额颞岛叶弥漫性胶质瘤一例（2018华东胶质瘤MDT病例四） 浙二神外周刊（一百四十九）--节细胞胶质瘤一例（2018华东胶质瘤MDT病例三） 浙二神外周刊（一百四十八）--上皮样胶质母细胞瘤一例（2018华东胶质瘤MDT病例二） 浙二神外周刊（一百四十七）--历经三年浙沪接力诊疗的疑难复杂病例一例 浙二神外周刊（一百四十六）--多技术应用切除优势半球岛叶胶质瘤一例 浙二神外周刊（一百四十四）--佳作赏析丨洪远主任获2018全国青年医师”齐柏林杯“神经内镜手术视频大赛特等奖 浙二神外周刊（一百四十三）--研究进展 | 脑胶质瘤MRI浸润征象与预后 浙二神外周刊（一百四十二）--“2018西湖神经外科论坛”成功召开 浙二神外周刊（一百四十）--颅内多发粘液性动脉瘤一例 浙二神外周刊（一百三十九）--创伤性脑膜中动脉假性动脉瘤一例 浙二神外周刊（一百三十八）--侧脑室三角区肿瘤术后孤立颞角综合征一例 浙二神外周刊（一百三十七）--以出血为首发症状的多形性黄色星形细胞瘤一例 浙二神外周刊（一百三十六）--垂体ACTH细胞增生性库欣病一例 浙二神外周刊（一百三十四）--腰髓动静脉畸形出血导致颅内蛛网膜下腔出血一例 浙二神外周刊（一百三十三）--疑似鞍区海绵状血管瘤一例 浙二神外周刊（一百三十一）--以腰椎播散灶为首发症状的颅内室管膜瘤一例 浙二神外周刊（一百三十）--亚裔学生的美国神经外科医师成长之路（来自UCLA华裔学生的经历分享） 浙二神外周刊（一百二十九）--开颅术后继发硬脑膜动静脉瘘一例 浙二神外周刊（一百二十八）--sternberg管未闭脑膜脑膨出致脑脊液鼻漏一例 浙二神外周刊（一百二十七）--中药皂角刺致颅内脊索瘤术后残余肿瘤萎陷？ 浙二神外周刊（一百二十六）--利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例 浙二神外周刊（一百二十五）--经静脉入路栓塞深部脑动静脉畸形一例 浙二神外周刊（一百二十四）--颅咽管瘤术后并发尾状核、壳核脱髓鞘1例 浙二神外周刊（一百二十三）--库欣病合并全身多发占位性病变一例 浙二神外周刊（一百二十二）--经皮脊柱内镜手术切除腰椎巨大滑膜囊肿一例 浙二神外周刊（一百二十一）--孤立性室管膜下巨细胞星形细胞瘤一例 浙二神外周刊（一百二十）--伴有ALK融合基因的颅内转移性肺神经内分泌癌一例 浙二神外周刊（一百一十九）--静脉入路栓塞舌下神经管区硬脑膜动静脉瘘一例 浙二神外周刊（一百一十八）--儿童中央区病灶致顽固性癫痫外科手术一例 浙二神外周刊（一百一十七）--丙戊酸钠相关高血氨脑病一例 浙二神外周刊（一百一十六）--儿童眶尖-海绵窦-颞下窝病变一例 浙二神外周刊（一百一十四）--高血压性脑干出血治疗--浙二的观点 浙二神外周刊（一百一十三）--“复合高压锅技术”治疗横窦区硬脑膜动静脉瘘一例 浙二神外周刊（一百一一十二）--应用新型动脉瘤内栓塞装置（WEB）栓塞前交通未破裂动脉瘤一例 浙二神外周刊（一百一十一）--儿童四脑室室管膜瘤术后并发胃瘫综合征一例 浙二神外周刊（一百零八）--新发现AIP基因突变位点的家族性单纯性GH瘤家系一例 浙二神外周刊（一百零七）--自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例 浙二神外周刊（一百零六）--张建民教授牵头国家重点研发计划：“基于脑机接口的脑血管病主动康复技术研究及应用”正式启动 浙二神外周刊（一百零五）--颅骨板障表皮样囊肿合并慢性硬膜外血肿一例 浙二神外周刊（一百零四）--内镜辅助显微手术半椎板入路切除儿童颈髓腹侧肠源性囊肿一例 浙二神外周刊（一百零三）--颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例 浙二神外周刊（一百零一）--胶质瘤的病理特征与位置分布的关系 浙二神外周刊（九十九）--垂体生长激素腺瘤卒中伴发脑梗塞一例 浙二神外周刊（九十六）--桥小脑角脑膜瘤伽马刀后并发PICA血栓性动脉瘤一例 浙二神外周刊（九十四）--颅内表皮样囊肿自发破裂伴血清CA-199显著升高一例 浙二神外周刊（九十二）--鞍上毛细胞黏液样星形细胞瘤伴自发性出血一例 浙二神外周刊(九十一)--2017西湖神经外科论坛成功召开！ 浙二神外周刊(九十)--以尿崩症为首发表现的Erdheim-Chester病一例并文献复习 浙二神外周刊(三十七)--垂体瘤伴发鞍结... 浙二神外周刊(三十六)--脑膜血管瘤病... |
|
|
