胎盘植入的诊治

胎盘植入的诊治

 包头中心医院超声科   侯毅

胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致产妇子宫穿孔、大出血、休克、继发感染，甚至死亡。近年来，由于有前次剖腹产史和二胎政策的出台胎盘植入的发生率不断升高，已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，因此，胎盘植入的诊断及处理尤为重要。我们从以下几个方面和大家学习一下胎盘植入。

一、定义

正常情况下胎盘绒毛只侵入子宫脱膜而不接触子宫肌层,植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入子宫肌层。病理上,根据胎盘植入深度分成3种：绒毛接触子宫肌层为轻度；绒毛深入子宫肌层或深肌层者为中度；绒毛穿过肌层达浆膜层者为重度。

二、分类

（1）粘连性胎盘：系绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分性粘连性胎盘二种。此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，但可涉及到一部分肌层组织。将剥出之胎盘送病理常从肉眼或显微镜下均难以明确是否有底蜕膜的缺乏。如子宫切除标本，在胎盘与粘连的子宫壁多处取材，才能发现蜕膜缺损，绒毛直接接触子宫肌层。

（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。

（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，侵及膀胱壁，常可造成子宫破裂。

三、高危因素：

胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后，所以好发于有人流手术史、清宫史、剖宫产、徒手胎盘剥离史、既往胎盘植入或前置胎盘病史者、子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤局部黏膜萎缩者、经产妇、妊娠年龄≥35岁的初产妇、放疗后等。目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。

四、临床表现：

（1）三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。

（2）人工剥离胎盘时找不到子宫壁与胎盘边缘可分离的界线，多为完全植入性胎盘，如部分性植入胎盘则未植入部分剥离容易，但植入部分无法剥离，强行剥离时感子宫壁随胎盘剥离而移动，且感宫壁变薄，甚至可剥破宫壁。植入胎盘常见于前置胎盘，尤其前置胎盘但无产前出血时应警惕植入胎盘。

（3）植入性胎盘是造成子宫内翻的一个高危因素，在处理粘连及植入胎盘时将子宫底牵出阴道口外。

（4）植入性胎盘残留可成为胎盘息肉，是晚期产后出血原因之一。也有成绒毛膜上皮癌之虑。

五、诊断方式：

   （1）超声诊断：

a.前壁胎盘合并前置胎盘(先前剖腹产史)。

b.胎盘增厚。

c.胎盘内的旋窝状回声（瑞士奶酪征）。

d.胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。

e.累及膀胱的重度植入性胎盘表现为与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失,见不规则无回声结构突向膀胱。

f.彩色多普勒见胎盘陷窝内血流丰富,宫旁血管充血,子宫动脉阻力降低,正常胎盘后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失。

高频超声是超声诊断的利器，达到了与MRI相似的分辨率，由于胎盘植入常发生在前壁下段，因而更有利于高频超声发挥作用。通过下图的对比，高频超声更具诊断优势。

图1，图2箭头所指：胎盘内的旋窝状回声（瑞士奶酪征）

图3，图4箭头所指：胎盘内血管增多、杂乱

图5：高频显示胎盘与子宫肌壁间膀胱后壁分界不清

图6高频超声显示：胎盘与子宫壁分界不清，子宫肌层回声变薄，囊性变为小血管

图7，图8箭头所指：膀胱壁呈囊性回声，可显示彩色血流信号，考虑桥连血管

图9：静脉流速明显增快

图10：高速低阻型动脉频谱   

(2) MRI诊断：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血液供应异常（图11 ）。

图11 胎盘植入MRI

胎盘植入患者子宫前壁下段，子宫壁明显变薄（株洲市妇幼黎玲玲医师供图）

显示胎盘桥连血管，侵及膀胱壁。

六：治疗：

对于胎盘植入的治疗，应根据胎盘植入类型、患者是否有生育要求及患者的病情而定。对有生育要求且出血可控制、胎盘部分植人且未达浆膜层的患者，可采取保守治疗：

(1)全身或局部应用MTX：MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死、脱落排出，MTX为抗代谢药物，具有对细胞增生较快的组织敏感的药理特性。对残留在宫腔内的植入胎盘组织应用MTX治疗，可加速其坏死脱落，有利于减少感染机会及切除子宫的可能性。但必须具备以下先决条件：能及时输血，有高效抗生素预防感染，超声监测子宫内容物，血HCG测定了解绒毛活性等；

(2)胎盘植入部位子宫壁切除术：限于胎盘位于子宫角部、宫底部或宫体部；

(3)在剖宫产术中做选择性子宫动脉栓塞，将胎盘留于原位，产后12天行手取胎盘术，患者预后好。亦可用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法来减少术中出血；

(4)应用氩光凝固胎盘植入附着处止血成功。应用米非司酮治疗胎盘植入、宫腔镜下行植入性胎盘电切除术，但尚未广泛应用。保留子宫是可能的，但要严密随访，警惕迟发产后出血和感染的可能。保守治疗适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。对已明确诊断为大面积、穿透性胎盘植入，且无生育要求者，应行子宫切除，因保守治疗对于这类患者风险较高，效果不好。

思考：如果超声引导下胎盘下段人工注水剥离加侨联血管电凝术不知能否作为保子宫的最佳治疗方案，有待于实验和临床课题研究。

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