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昨天小编有幸参加全国名老中医李发枝教授经方临床运用研讨会，会议内容都是满满的干货，不敢私藏，以飨同道。 难治性咳嗽是指病因诊断不明和（或）疗效欠佳的慢性咳嗽，包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管返流性咳嗽以及不明原因咳嗽。 01 、大柴胡汤方证 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 大柴胡汤方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 生姜五两 枳实四枚炙 大枣十二枚 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。 辨证要点：咳嗽夜甚，平卧重，侧身轻，吐白或黄痰，按之心下满痛，大便干或正常；或烧心，或泛酸，或胸骨后烧灼感。 B超提示：胆囊壁厚毛糙，或胆结石，或胆囊息肉。或因胆结石、胆囊息肉做过胆囊摘除术。 病机：胆胃邪热上逆兼支饮。主要适用于胃食管返流性咳嗽。 医案赏析： 周某某，女，68岁，郑州市人。 初诊：2016年6月20日，患者于2014年6月作甲状腺瘤切除术后，出现咳嗽夜甚，吐白粘痰，时轻时重，服中西药无效，至今未愈。 刻诊：咳嗽咯白粘痰，平卧重侧身减，口苦，右上腹压痛，二便正常，彩超示：胆囊息肉样病变、胆囊壁毛糙。 辨为大柴胡汤证。 处方： 柴胡20g 黄芩10g 清半夏15g 炒枳实10g 白芍20g 乌梅15g 干姜12g 五味子12g 甘草12g 7剂。嘱其忌食油腻。 2017年7月6日来诊，言去年服7剂中药后咳嗽愈，现又咳嗽3天，症状与去年同，仍与上方12剂。 02、御寒汤方证 御寒汤源自李杲《兰室秘藏·上卷·眼耳鼻门》，有黄连、黄柏、羌活、炙甘草、佛耳草、款冬花、防风、白芷、升麻、人参、陈皮、苍术、黄芪等十三味药物组成，主治“寒气风邪伤于皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘之证。” 辨证要点：咳嗽或喘，汗出恶风，鼻塞擤清或黄涕，咳清或黄痰，遇风寒则咳喘甚，脉虚。 病机：脾肺气虚，感受风寒兼化热。 医案赏析： 徐某某，女，78岁，退休干部。 初诊：2011年12月2日，患者素有咳喘之疾，冬季易发作。此次于1月前因发热、咳嗽住省某中医院，诊为慢性支气管炎伴肺部感染，中西药并用，三天后发热退，但咳嗽、吐白痰，胸闷、气短加重，又治疗20余天，咳喘吐痰未见好转，并且自汗，盗汗，遇风寒则咳嗽加重，遂出院来诊。 刻诊：咳嗽吐白痰，动则汗出而喘，夜间盗汗，遇风寒则咳喘加重，食欲不振，便溏（1日1次），小便清而量少，舌淡红，苔薄白，脉浮而虚。 处方： 羌活10g 白芷10g 防风10g 升麻10g 黄芪50g 苍术12g 黄柏10g 黄连3g 党参15g 陈皮10g 冬花12g 干姜12g 五味子12g 细辛3g 清半夏12g 7剂。 二诊：汗出、咳喘、吐痰均大减，后以上方加减又服14剂而愈。 03、谷精草合剂方证 谷精草合剂是陕西中医韩天佑先生治疗鼻渊的方子（韩天佑：用谷精草合剂治疗鼻渊简介，新中医（1）:30,1974），原方由谷精草、蔓荆子、白芷、防风、辛夷花、草决明、甘菊花、青葙子、密蒙花、夜明砂、金银花、钩藤、木贼草等十三味组成，该方大多是清泄肝胆风热之品，《素问·气厥论》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕不止也。” 辨证要点：鼻塞，前额或眉棱骨痛，擤黄或白粘涕，遇热加重，咳嗽，夜间刚睡或早晨未起床前咽喉有粘痰而咳嗽加重，舌质红，苔薄黄，脉浮或浮数。 CT或X线示：鼻窦炎或筛窦炎或上颌窦炎。 病机：肝胆风热上壅肺窍。用于治疗鼻后滴漏综合征之咳嗽。 医案赏析： 张某某，男，18岁，郑州市人。 初诊：2015年2月10日，遇冷鼻塞流清或黄涕，遇热咽痒、咳嗽、吐黄痰，夜间刚睡及早晨未起床前加重半月，大便干，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。 辨为谷精草合剂方证。 处方： 谷精草10g 木贼9g 青葙子10g 辛夷花12g羌活6g 白芷6g 麻黄6g 桑白皮20g 蒲公英30g 葶苈子30g 生姜6g 甘草12g 僵蚕10g 蝉蜕12g 桔梗10g 黄芩10g 冬瓜仁30g 7剂。 二诊：2015年2月16日，服上方后，诸症基本消失，再取上方5剂巩固之。 04 小青龙汤方证 小青龙汤见于《伤寒论》、《金匮要略》，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” 小青龙汤方：麻黄三两芍药三两 细辛三两 干姜三两 甘草三两 桂枝三两 五味子半升 半夏半升 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。 辨证要点：咳嗽或伴痰鸣或兼喘，吐白痰，或稀或粘，或干咳无痰，遇冷发作或加重，无汗，舌淡苔白滑。 病机：内饮外寒。治疗急慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等。 医案赏析： 刘某某，女，63岁，住郑州市纬五路。 初诊：2013年12月16日，冬季咳嗽，遇冷加重3年。今又受凉而咳嗽，吐泡沫痰，喉中痰鸣，无汗，纳可，便溏。患者形体偏瘦，舌质淡，苔白滑，脉弦。 辨为小青龙汤方证。 处方： 麻黄10g 桂枝15g 白芍15g 干姜12g 五味子12g 细辛3g 清半夏12g 冬花12g 射干12g 甘草10g 7剂。 二诊：2013年12月23日，服上方诸症均减，再服上方七剂而愈。 05、甘草泻心汤方证 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。” 甘草泻心汤方：甘草四两黄芩三两 人参三两 干姜三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半升 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 辨证要点：既往有口腔溃疡（若为儿童，其父或母之一曾有该病史），咽喉痛，咳嗽，或流清涕，或发热；用清热解毒类或养阴清肺类中药或抗菌素等无效或加重；舌质或红或淡或正常，但舌苔白。 病机：脾胃湿热内蕴兼受外寒。本方证所治咳嗽，应属喉源性咳嗽范畴。 医案赏析： 张某，女，30岁，郑州市人。 初诊：2013年7月25日，主诉：遇冷咳嗽吐清或黄痰半月，时食生冷则腹泻。复发性口腔溃疡反复发作2年，舌淡苔白润，脉浮滑。 辨为甘草泻心汤方证。 处方： 清半夏30g 黄芩10g 黄连3g 干姜12g 党参15g 麻黄10g 冬花12g 甘草30g 6剂，水煎服。 2013年11月28日因右胁痛再次就诊得知服药后前症愈。 06、半夏厚朴汤方证 《金匮要略·妇人杂病》篇“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。” 半夏厚朴汤方：半夏一升厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。 辨证要点：咳嗽或哮喘或胸闷，闻异味或生气发作或加重；或吐白痰；舌淡红或正常，苔白。 病机：痰气交阻，肺气逆乱。其证多见于支气管哮喘、支气管炎、咳嗽变异性哮喘等。 医案赏析： 谢某，女，40岁。 初诊：2014年8月6日，胸闷气短，夏季发作，活动后减轻，闻异味加重，夜间有白痰2年，舌淡，苔白，脉沉滑。 辨为半夏厚朴汤方证。 处方： 苏叶15g 清半夏20g 云苓15g 厚朴12g 广木香6g 鬼箭羽15g 陈皮12g 炒枳壳10g 甘草10g 生姜3片，7剂。 二诊：2014年10月6日，服上方，诸症均减。再服上方加干姜10g 五味子12g 细辛3g 乌梅12g 柴胡12g 12剂。其后电话随访言其服药后诸症消失，未再发作。 07、止嗽散方证 止嗽散源于清程钟龄《医学心悟》卷三：“止嗽散，治诸般咳嗽。” 止嗽散方：桔梗 荆芥 紫菀 百部 白前（各二斤）甘草（炒，十二两）陈皮（一斤）共为末。每服三钱，开水调下，食后临卧服，初感风寒，生姜汤调下。 辨证要点：咽喉痒，咳嗽，吐白痰，遇风或张口说话时加重，脉浮。 病机：风邪袭肺。本方多用于变异性咳嗽或喉源性咳嗽。 医案赏析： 杨某某，女，34岁，郑州市人。 初诊：2017年6月27日，咳嗽无痰，不分昼夜，遇风寒、阴天、吃冷食发作或加重两个月，咽部不适（不痒），抬头仰脖则咳，二便饮食正常，经前乳房胀痛，舌质红，苔薄白，脉浮。 辨为止嗽散方证。 处方： 荆芥10g 防风10g 白前12g 前胡12g 百部12g 桔梗12g 紫菀12g 冬花12g 桑皮20g 浙贝母12g 甘草12g 柴胡12g 青皮12g 生姜12g 7剂。 二诊：2017年7月6日，咳嗽基本愈，仅偶咳一声，再取上方10剂巩固之。 08、麦门冬汤方证 《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病》篇“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬主之。” 麦门冬汤方：麦门冬七升半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。 辨证要点：咽喉不利（干或干痒），咳嗽无痰或有少许白粘痰，或感有气上逆则咳，遇风寒不加重；舌质红。 病机：肺胃阴虚，虚火上逆。其证颇似气道反应性咳嗽或喉源性咳嗽。 医案赏析： 刘某，女，25岁。 初诊：2013年11月27日，咽喉干痒，咳嗽，无痰2个月，与冷热无关，舌质红，苔薄白乏津，脉正常。 辨为麦门冬汤方证。 处方： 麦冬40g 清半夏12g 南沙参30g 甘草21g 大枣20g 7剂。 二诊：2013年12月4日，咽干痒咳嗽均大减，继服上方7剂。 三诊：2013年12月11日，咽喉不痒，偶咳，续服上方7剂巩固之。 学习笔记： （1） 符合大柴胡汤证咳嗽患者，服药期间忌食油腻；李老认为大柴胡汤证之“夜间平卧咳甚”即柴胡证“胸胁苦满”的另一种表现，而“按之心下满痛”则是本方证的主症；夜间或平卧咳嗽重者，尚需与鼻后滴漏综合征所引起的咳嗽相鉴别，其中有部分患者也是以夜间或平卧咳嗽加重为主，但其时间是在刚平卧不久及早晨未起床或刚起床咳嗽为主，其痰或白或黄，且往往伴有鼻塞，这与柴胡剂所治咳嗽不难鉴别。 （2） 谷精草合剂方证还可以治疗小儿抽动症。主要表现为：眨眼，清嗓子，长叹气，鼓肚子，耸肩等。处方：谷精草12g 木贼10g 青葙子10g 辛夷花12g 僵蚕10g 蝉蜕12g 葛根20g 白芍20g 淮小麦30g 大枣10g 甘草15g（即谷精草合剂+升降散+甘麦大枣汤加减）。 （3） 符合小青龙汤方证的老年男性若伴有小便不利，去麻黄加茯苓；若为女性失眠患者，去麻黄。 （4）甘草泻心汤方证中清半夏用量大，可先从小剂量开始，逐步加量。 （5）半夏厚朴汤方证哮喘重者，可加青陈皮、广木香、大白、鬼箭羽（理气活血化瘀）。鬼箭羽在呼吸系统疾病中的应用值得探讨。 （6）止嗽散方证咽干者，加知母12g；病程长者，加罂粟壳3g。 （7）易霉菌感染者，中医考虑湿性环境，用生白术大量；肺癌或肺痿患者，加白蒺藜20g。 （8）支气管扩张、肺脓肿咳痰多，芦根用量宜大。 |
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