|
（ 作者：王家伟 2020-08-17） 【医案1】患者1，男，23岁，咳嗽5天就诊。刻诊：受凉后出现咳嗽，夜卧加重，咽痒难忍，难以入睡，白天咳嗽稀少。痰黄黏，量少，伴大量唾液。平素怕热不怕冷，自汗盗汗，喜饮冷。无鼻塞流涕，无口干咽干口苦，二便正常，余无不适。舌质淡红，苔干燥。双脉浮紧有力。 2020年8月7日初诊，处方：厚朴麻黄汤。 方子组成：（20200807）厚朴16克、麻黄12克、杏仁20克、生石膏40克、干姜10克、细辛10克、五味子15克、浮小麦50克。 服药反馈：上方服一剂后，咳嗽大减，三剂后诸证皆愈。 【医案2】患者2，男，26岁，头痛，咽痛3日就诊。刻诊:前额胀痛，怕冷不汗出，咽干咽痛，纳差乏力，舌淡红，苔干燥花剥，双脉浮紧有力，左脉粗于右脉。腹诊:心下及右肋下压痛。 【一诊】2020年8月13日初诊，处方：“小柴胡汤+葛根汤”加减。 方子组成：（20200813）柴胡30克、黄芩9克、半夏15克、炙甘草10克、党参10克、葛根45克、麻黄18克、桂枝15克、白芍15克、生石膏45克、马勃15克、生姜5片、大枣5枚。 服药反馈：第一剂药后，患者头痛减，但无汗出，病势未见明显缓解，患者自述平时少汗，知诊断无误，麻黄使用剂量较患者病情为少，原方再进一剂。第二剂药后，患者汗出，头痛大减，咽痛未见明显缓解，轻微鼻塞，右肋下痛，双脉浮弦有力，左右粗细相等，右肋下压痛。 【二诊】处方：柴胡桂枝汤+升降散。 方子组成：（20200815）柴胡30克、黄芩9克、半夏15克、炙甘草10克、党参10克、桂枝15克、白芍15克、生石膏30克、蝉蜕10克、片姜黄10克、僵蚕10克、大黄6克、生姜5片、大枣5枚。 服药反馈：服药一剂后，咽痛明显缓解，2剂后诸证痊愈。 【医案3】患者3，男，37岁，鼻塞，自汗3天就诊。刻诊:怕风、自汗出，鼻塞、流清涕、打喷嚏，头晕、咽干、咽痛，微咳嗽，咳黄白痰，白痰明显多于黄痰，无明显口干口渴，大便2日未解但无所苦，纳可，余无不适。舌淡红，苔干燥。右脉浮缓细数有力，左脉浮弦数有力。 【一诊】2020年8月13日初诊，处方：柴胡桂枝汤加减。 方子组成：（20200813）柴胡30克、黄芩9克、半夏15克、炙甘草10克、党参10克、桂枝15克、白芍15克、生石膏30克、马勃10克、生姜5片、大枣5枚。 服药反馈：服药两剂后，患者除头晕外，诸证仍在，曾给予小青龙汤去麻黄合真武汤1剂，患者除右脉变有力外，诸证未见缓解，并强调自己喉咙里像咔了块痰。 【二诊】处方：桂枝汤合半夏厚朴汤加减 方子组成：（20200816）桂枝30克、白芍30克、炙甘草15克、生姜5片、大枣5枚、半夏15克、厚朴10克、苏叶10克、茯苓20克、杏仁20克、 服药反馈：服药一剂后，次日汗止，鼻塞、打喷嚏较前好转，咽痛仍在，知病重药轻。 【三诊】处方：桂枝汤合半夏厚朴汤、升降散加减 方子组成：（20200817）桂枝45克、白芍45克、炙甘草30克、生姜6片、大枣6枚、半夏15克、厚朴10克、苏叶10克、茯苓20克、杏仁20克、蝉蜕10克、片姜黄10克、大黄5克、僵蚕10克。 服药反馈：服药2剂后，诸证痊愈。 【治疗体会】 （1）患者1咳嗽，因无明显六经症状，且夜卧加重，为《金匮要略》咳逆上气病，咳而脉浮，方选厚朴麻黄汤。患者咳嗽起于受凉，咽痒甚为麻黄证；怕热自汗出，口渴喜饮，舌面干燥，为石膏证；黄痰被大量口水包裹，为水饮夹热之象，与厚朴麻黄汤方药组成也很贴合，故应手而愈。 （2）患者2和患者3，均为太阳少阳合病，不同的是患者2太阳病为典型的麻黄剂，怕冷不汗出，因前额痛，脉浮紧有力且粗，方选葛根汤；患者3则是典型的桂枝汤，怕冷自汗出，脉浮缓细，方选桂枝汤。且两者有一个共同点，都存在病重药轻的问题，药物用量必须达到或者超过某一剂量，才会起效。这在患者3身上表现更为明显，一诊我很自信的认为病人就是柴胡桂枝汤，但是2剂药后，病人仍自汗出不止，我考虑是否合并麻黄剂，即越婢汤？是否为里饮过重，即小青龙汤，但用表寒夹里饮治法1剂后效果并不好。反复思考，确定怕风自汗出等证，仍是桂枝汤证，只不过病重药轻，所以加重剂量。如果不是，真的就是在挑战理论体系是否正确。 （3）少阳证，患者2为咽干，纳差，右肋下压痛，脉弦；患者3为头晕，咽干，左脉弦。患者2服药后，汗出头痛止，因脉弦，右肋下压痛仍在，故仍合小柴胡汤；患者3，服药后头晕止，且太阳表虚突出，故去小柴胡汤。咽痛，两病人最开始都用了常规石膏、马勃等加味治疗咽痛的法则，但效果不显，遂用升降散治疗。 |
|
|
