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甲状腺肿大案 黄正瑜1△，田雅云1，冯楠楠1，路 玫2*，曹大明2，杨佳曼1 （1河南中医药大学针灸推拿学院，郑州 450003；2河南中医药大学，郑州 450008） 患者，女，25岁。初诊日期：2017年4月22日。主诉：自觉喉中有异物哽噎且发音困难7年余。现病史：7年前无明显诱因急剧消瘦，出现多食善饥、心悸、失眠等症状，于西安交通大学医学院第一附属医院进行甲状腺功能七项检查，结果提示T3、T4升高，诊断为甲状腺机能亢进症、双侧甲状腺肿大，经长期服用甲巯咪唑片（德国默克赛治；规格：10 mg×50片；批号：H20120405），病情基本控制，心悸减轻，消瘦症状消失，但颈部正中和两侧的甲状腺肿大无明显改善。2017年2月复查甲状腺功能七项，结果提示T3、T4基本恢复正常；甲状腺球蛋白抗体（TGAB）47.0↑、甲状腺微粒体抗体（TMAB）23.1↑，均高于正常值。虽病情稳定，但颈部甲状腺肿大较前加重，服药期间曾尝试多种保守治疗效果不明显。经人介绍来河南中医药大学第三附属医院针灸科诊治。触诊检查颈部正中处甲状腺峡，质地柔韧，移动度差；两侧甲状腺叶肥大柔软，推之可移（见图1）。患者自觉喉中有物哽噎，发音困难不能高声，伴嗜睡，手、足掌心烦热，时有汗出且劳累后加重，体胖神疲，易腹泻，胸闷气短，舌面光滑、少苔有齿痕，右侧寸脉浮数、关脉濡弱滑无力，左侧寸脉浮细、关脉弦细，双侧尺脉沉细弱。西医诊断为甲状腺机能亢进症，并发甲状腺肿大；中医诊断为瘿病之气瘿（气郁痰阻型）。采用脐针配合局部围刺治疗。先取脐内八卦全息图（见图2、图3）中的“离位”“山泽通气”“雷风相薄”，再配合颈部围刺。 操作：嘱患者仰卧位，双手自然靠拢躯干并露出肚脐，肚脐壁用医用碘附棉球常规消毒后，选用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针，对准肚脐壁的离位与皮肤呈15°角快速刺入皮下，行缓慢捻转进针，若针尖有阻滞感，可做轻柔小幅度的捻转提插手法，待阻滞感减轻再行深刺15～22 mm，同法操作，按卦位的排列顺序再针刺“山泽通气”（先艮位后兑位）、“雷风相薄”（先震位后巽位），完成针刺后，对“离位”（朝向患者颈部肿大处）行捻转提插手法，同时用左手指腹对甲状腺肿大部位进行揉按，助其散结消瘀，力度以患者能耐受为度，持续行针、揉按约2 min后，甲状腺肿大部位逐渐变软，触诊两侧甲状腺缩小，喉中哽噎感明显减轻。然后围刺患部（见图4），进针时注意避开血管，轻破皮后谨慎缓慢进针，针刺深度10～17 mm。留针55 min，期间每20 min行针1次，共行针2次。每日治疗1次，共治疗9次。经第1次 治疗，患者喉咙处异物感减轻，自觉呼吸、发声顺畅；第3次治疗后，哽噎感、发声困难、胸闷等症状基本消失。治疗9次后，嗜睡、神疲、腹泻等症状改善明显。随访4次，至2017年11月随访无复发（见图5）。 按语：甲状腺机能亢进症当属中医“瘿”病范畴。《诸病源候论·瘿候》［1］载：“瘿病者，是气结所成。其状，颈下及皮宽膇膇然，忧恚思虑，动于肾气，肾气逆，结宕所生”。精神紧张、情志抑郁、忧愁恼怒是其主因。肝失条达疏泄，气郁而结，木克脾土，脾失健运，聚湿生痰，津液不能润布，致使气、郁、痰交缠互结，循经上行结于颈部少阳经、阳明经之络而成。有关于“气瘿”的论治，在《三因极—病症方论·瘿瘤症治》记载：“随忧愁消长者，名气瘿”。《外科正宗·瘿瘤论》云：“治忧郁伤肝，思虑伤脾，致脾气不行，逆于肉里，乃生气瘿”。故此症治宜“疏肝解郁，散结消瘿”为主，佐以“舒畅情志，调和脾胃”。 脐针理论［2］认为，脐是人体全息的缩影。脐针首选“离位”，朝向颈部直指病所，落脏在心，心主血脉，故刺之可疏通局部病变的痰郁、气结，针刺时行捻转提插手法配合患处揉按，两者同时进行，增强患部的活血行气、宣通散结之效。 取六十四卦中的“山泽通气”，先针艮位，后针兑位，其源于《说卦》所言“山泽通气”为通之大法，主诸般气滞为病，疗效尤佳；“艮卦”意征山，比喻鼓包、肿胀，属性是止，有停止寓意，《彖》载：“艮，止也，时止则止”，落腑在胃，胃与脾相表里，脾主运化水湿，刺之既健脾益气，又可化湿祛痰；“兑卦”意征泽，属性是悦，寓万物因得水润泽能喜悦的生长，落脏在肺，肺主气，司呼吸，朝百脉，与大肠相表里，颈部为手阳明大肠经经脉所过，瘿病之本多为湿聚生痰，气滞痰郁后互为搏结，其病机变化以阴虚气少，虚火内动为主，故刺“山泽通气”，能疏通患部表、里经脉的经络之气，达到散痰郁、化气结、消肿胀，理气宽胸、滋阴润燥、终止甲状腺持续肿大之目的。 取六十四卦中的“雷风相薄”，先针震位，后针巽位。“震卦”意征雷，属性是动，落脏在肝，肝主疏泄；“巽卦”意征风，属性是入，落腑在胆，气流动为风，风行无所不入，蕴平顺之意。肝与胆两者互为表里，相辅相成，肝为阳木，胆为阴木，木曰曲直，肝以条达、舒展为性，中医认为情志为病与肝息息相关。故取“雷风相薄”，雷动可疏肝除郁，风顺可条畅气机。 在颈部手少阳、阳明经脉甲状腺的肿大病处进行围刺，可有效增强患部宣通破郁、行气散结的作用，并藉针灸之良性调节作用，以抑制甲状腺功能的亢进，从而恢复正常。 综上所述，此患者甲状腺肿大已7年余，病程冗长缠绵，采用脐针配合局部围刺简洁速效，其皆因四诊合参，切脉辨证，故内能知虚实，针能至病所。本病例采用的“脐针”是近几年新兴的一种特殊针法，临床应用常可收满意之效，配合围刺法，思路新颖，选穴合理，取效迅速，简便安全。（选自《中国针灸》杂志2019年第一期） |
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