|
结节性甲状腺肿的中医治疗进展 胡然¹ 胡思荣² （湖北中医药大学附属襄阳医院胡思荣工作室，湖北襄阳 441000） 关键词：结节性甲状腺肿；中医治疗；行气化痰法 中图分类号：R581.3 文献标识码：A 文章编号：1000-0704（2013）11-0037-03襄阳市中医医院内分泌科胡思荣 结节性甲状腺肿属于中医学的“瘿瘤”范畴，中医认为此病的病因多是在脏腑功能失调的基础上，加上气滞、痰凝、血瘀而为病。由于该病几乎涉及所有甲状腺疾病，所以中医药治疗手段灵活多变，大致可分为：从肝论治、从痰论治、从虚实论治；虽然目前中医治疗本病取得了很大进展，但仍存在许多不足。将来应进一步规范中药治疗结甲的研究，制定相对统一的辨证分型标准，以便充分发挥中医药治疗该病的巨大优势，同时进行更为深入的临床科研。 1、概述 对于结节性甲状腺肿的认识最早源于我国，根据本病的主要临床表现，如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等，该病属于中医“瘿瘤”范畴。早在战国时期已有关于瘿病的记载，如《吕氏春秋.尽数篇》所说：“轻水所，多秃与瘿人。”这说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。《释名.释疾病》曰：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”明确指出了瘿病位于颈前部，处于甲状腺所在的部位。巢元方的《诸病源候论》最早将瘿病分为血瘿、息肉瘿、气瘿3种。在《千金要方》中，根据瘿瘤的病因及局部表现，已有“五瘿”之称，分别为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿之名。此后，宋代陈无择《三因极一病证方论》按瘿肿之形，分为气、血、筋、肉、石五瘿，并云：“坚硬不可移者名日石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉结节，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消失者名气瘿”。并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。” 近代很多医家，认为瘿瘤的区分主要有下列三种：气瘿，是指颈部漫肿，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的瘿病；相当于单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症。石瘿，是指颈部结节或肿块，坚硬如石，不可移动者；相当于甲状腺癌、桥本甲状腺炎。肉瘿，是指颈部肿块局限而柔韧者；相当于其他结节性甲状腺肿[1]。 甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是临床最常见的甲状腺病变。其在一般人群中的患病率约为4％，并随增龄而增加，该病多见于女性，大多数甲状腺结节无临床症状。有研究表示，在50岁以上的人群由高分辨率超声检测发现50％的人存在有甲状腺结节。引起甲状腺结节的原因较多，有缺碘性地方性甲状腺肿、甲状腺功能进症(Graves病)、单个甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、甲状腺炎(急性、亚急性、慢性)、甲状腺癌等，其性质包括增生、囊肿、腺瘤、甲状腺炎和肿瘤等，一般临床上大致可将甲状腺结节大致分为良性甲状腺结节和甲状腺癌。 2、病因病机 中医学早在几千年前就对甲状腺疾病的病因病机有了一定的认识，《医学入门.瘿病篇》记载：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧虑所生。”《三国志.魏略》：“争公事，乃发愤生瘿。”巢元方在《诸病源候论》中说：“瘿者由忧恚气结所生”。均认识到该病的形成与情志因素密切相关。而陈廷之的《小品方》：“中国人息气结瘿者，但垂捶捶无核也，长安及襄阳蛮人，其饮沙水，喜瘿有核瘰瘰耳，无根浮动在皮中。”又指出了瘿病的发病与地理环境有关，不同的地域和病因会出现不同的体征。并且，《圣济总录》还首次提出“夫人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”认识到该病女性患者多于男性。 明代陈实功《外科正宗.瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。提出了瘿病的主要病理是气、痰、瘀相互壅结而成。纵观前人对甲状腺结节的认识，我们总结其病因大体分以下几种： 2.1 情志内伤 《济生方.瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。由于长期忧郁、恼怒或悲思，使气机郁滞，肝气失于条达，津液凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿瘤。痰气凝滞日久，使血液的运行受到障碍而产生血行瘀滞，可致瘿肿乃至结节。 2.2 饮食失调 饮食失调，一则影响脾胃功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。 2.3 水土失宜 《养生方》云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”因居位高山地区，易感受山岚瘴气，或久饮沙水，而使瘴气及沙水入脉中，搏结颈下而成瘿瘤。 总之，本病的主要病机，是由于肝郁气滞，脾失健运，从而痰湿内生，气血瘀滞，痰湿凝结于颈前，日久引起气、痰、瘀三者合而为患。瘿瘤之症，虽有气滞、痰凝、血瘀之别，但其发病之内在因素，亦与人体正气虚弱有着密切关系，尚若正气不足，病邪乘虚而人，聚于经络、脏腑，导致气滞、痰凝、血瘀等病理变化，日久酿成瘿瘤之病。正如《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。所以在治疗时，要注意正气的盛衰，衡量正邪之间的关系，若病延日久之证，当重视扶正之法，攻伐之中尚须顾及正气。 3、辨证论治 由于甲状腺结节几乎可以涉及所有甲状腺疾病，所以很难以一法一方来达到防治的目的。对于本病的辨证分型，虽然各家学者意见不同，但基本认同该病是在脏腑功能失调的基础上，加上气滞、痰凝、血瘀而为病。其主要病理产物和致病因素，主要是痰、瘀血；其病理特点是本虚标实，虚实夹杂。在以脏腑辨证的基础上，审证求因，精辨病机，仔细辨别邪正阴阳盛衰、气血精液失常，合理运用软坚散结、活血化瘀以及攻坚破积之品。常见的辩证分型有以下几种： 3.1 气郁痰阻型 颈部肿大，弥漫对称，自觉胀满，质软光滑，无压痛；时有胸闷，喜太息，病情的波动常与情志因素有关；舌红，苔薄白，脉弦。治则：行气解郁，化痰消瘿；方药：《疡医大全》四海舒郁丸加减。 3.2 痰结血瘀型 颈前肿块，按之较硬或有结节，日久难愈，纳差；舌有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。治则：理气化痰，活血消瘿；方药：《医宗金鉴》海藻玉壶汤加减。 3.3 肝火旺盛型 颈前结节，表面光滑，质地柔软，烦热多汗，胸胁窜痛，性情急躁易怒，眼球突出，手颤抖，颜面烘热，口苦；舌红，苔薄黄，脉弦数。治则：清肝泻火，化痰散结；方药：《外科正宗》栀子清肝饮加减。 3.4 心肝阴虚型 颈部肿大，病起缓慢，质软，心悸不宁，少寐，手颤动，易汗出，倦怠乏力；舌质红，苔薄，脉弦细数。治则：滋养心阴，化痰安神；方药：《校注妇人良方》天王补心丹加减。 3.5 脾虚痰湿型 颈肿，无压痛，形体偏胖，纳食欠佳，神疲乏力，腹胀或有便溏；舌淡，体胖大，苔白或白腻，脉沉细；治则：健脾利湿，软坚化痰；方药：海藻玉壶汤； 3.6 脾肾阳虚型 颈部肿块，神疲乏力，少气懒言，头晕目眩，四肢不温，纳食腹胀；舌淡红，苔薄，脉缓或沉；治则：补肾健脾，温中助阳；方药：右归丸。 4、思辨小结 4.1 从痰论治，另辟蹊径 本病早被秦汉医家隶入“瘿病”范畴，关于病因病机，虽然各地的医家有不同的偏重，有从虚实而论、情志而论、热毒而论等不同的学术观念，但基本认可其病因主要与情志不遂、肝火亢盛、正气亏虚和饮食水土有关；病理因素有气滞、痰凝、血瘀等；辨证分型多以气阴两虚、气滞痰瘀、肝火亢盛为基本点进行分型论治；病机则是本虚标实，本虚为正气亏虚，标实包括无形之火邪和有形之痰结；病位则在颈(甲状腺) [2]。 纵观该病的发生发展，我们认为，痰结气郁，应当作为该病的重要病机环节。因为中医的脏腑理论认为，五脏皆可生痰，痰在临床引起的病证变化多端，有“百病皆因痰做祟”之说。而且“痰之为患，随气升降，无处不到，既可凌心犯脑，也可凝聚停留于机体各个组织器官之中”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”。所以才有了“百病兼痰”之说。回看瘿病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虚而发，可由内火加重，可由气滞反复，痰，既为病机产物，又为病理因素。明·陈实功在《外科正宗》中更明确指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明气滞、痰瘀是该病的主要病理基础。故以痰之生成、致病为线索，治法当偏重行气化痰为主，所谓“气不行则郁难开，痰不化则结难散”，而且痰凝亦可以加重气滞，气滞又可以促进痰结。因此，情志内伤，痰结气郁，贯穿了整个瘿病的演变。 使用“化痰行气法”治疗瘿瘤，可谓另辟蹊径，且现代医家历经多年临床实践，屡见奇效；如以“温胆汤”加减治疗瘿瘤为例，其中陈皮辛行温通，乃治痰之要药，可燥湿化痰，理气健脾；半夏辛温而燥，尤善治脏腑之湿痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃湿，化痰…除胸中痰涎”，与陈皮合用，即可燥湿化痰，又可温化寒痰，且前者理气，后者消痞，两药合用，一行气滞，一化痰结，气顺则痰自消；茯苓可甘淡渗湿，所谓湿去则痰不生，且兼顾健脾安神；枳实性苦微寒，破气化痰，《别录》言：“可除胸胁痰癖”，而竹茹功清热化痰除烦，二者合用，可加强陈皮行气与半夏化痰之力，即清胃热、化痰散结，又降逆行气止呕；对于气滞偏重的患者，可加用厚朴，厚朴辛散，长于行气下气，亦有燥湿化痰之功，与陈皮、半夏联用，善治痰湿内阻之症；对于痰结偏重的患者，可加用生牡蛎、浙贝、鳖甲，生牡蛎重镇安神，主水不涵木，阴虚阳亢之症，兼软坚散结，《本经》云：“主惊恚怒气”，《本草备要》：“可消瘰疬结核、老血疝瘕”，浙贝性味苦寒，清热化痰，开郁散结，《本草正》曰：“最降痰气，解热毒及疗喉痹，瘰疬”，鳖甲为治阴虚内热阳亢之要药，以上三者同用，可平肝潜阳，软坚散结，对于痰火郁结、气结血瘀之瘿瘤，可谓标本同治。 4.2 随证加减，不忘安神与活血 结节性甲状腺肿多由情志引发、加重或反复，所以在祛痰散结之时，应不忘养心安神。对于情志不畅者，当用酸枣仁，可入心、肝经，养心阴、益肝血、安神志，《别录》有言：“主烦心不得眠……益肝气，助阳气”，佐之远志，味辛通利，既能祛痰，又利心窍，可宁心安神，加以合欢，疏肝解郁，乃悦心安神之佳品，使五脏安和，亦可活血祛瘀，因此，对于治疗阴虚痰热之上扰心神者，非此三药莫属。对于失眠、急躁较重的患者，则可加用磁石、礞石等重镇之品。 该病初起，多以气滞、痰凝为主；中期虚实夹杂，阴虚与痰火、瘀血并存；后期则因气郁痰火日久不散，多伴血瘀，最后成阴阳两虚之侯[3]。《医方考》云：“痰之源生于湿也”，是指痰由湿生，湿痰之证，湿停即可生痰，阴虚内热日久，气滞津枯而血瘀，此时，应加用桃仁、红花，桃仁散而不收，泻而无补，可破血活血祛瘀，入心肝血分；红花则专入血分，可通畅血脉，祛瘀消癥瘕，亦可用于热郁血瘀者，与桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新。临场若以心悸胸闷为主，则可加用瓜蒌、薤白等宽胸理气。 总之，瘿瘤病机复杂，症状多不典型，少数情绪难以控制，或病情较重，或不能坚持口服中药治疗的患者，疗效欠佳。若从痰论治，化痰行气，则能很快的改善临床症状，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易复发，具有广阔的临床研究前景。 参考文献 [1]陈如泉.甲状腺疾病的中西医诊断与治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2001,3 (4):42-46 [2]杨明会，柯新桥，左新河.常见病中西医最新诊疗丛书之甲状腺功能亢进症[M],中国医药科技出版社，2010，6-8 [3]安平，梁雪.毒性弥漫性甲状腺肿研究进展[J]．中医药信息，2004，21（4）：17-19 来源：湖北中医杂志.2013.11.P.37 |
|
|
