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【摘要】云南省名中医，云南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师王敏教授，从事中医临床工作30多年，在中医药治疗危急重症方面积累了丰富的临床经验，应用李可老中医破格救心汤治疗心衰有独到的经验。兹就其治疗心衰经验和体会简介于后。 【关键词】心衰；破格救心汤；治验体会 病例介绍： 患者狄某，女，83岁，2008年5月16日因胃溃疡大出血并失血性休克而住院。21日患者因重度贫血和输液过多导致心衰。表现为：呼吸困难，出汗多，气喘，心慌，昏睡，面色苍白，熟睡中会憋醒，感胸闷如窒等。经会诊和心电图等检查，确定为“前壁心梗？心衰”，并下了病危通知书。诊治时，患者耳垂、鼻梁、腋下和双下肢冰冷，舌质淡胖，苔白微腻，脉似雀啄屋漏。此乃阳气衰微，呼吸衰竭之象，急投李可老中医破格救心汤加减如下：白附片120g 高丽参30g 山萸肉60g 炙甘草60g 干姜30g 磁石粉30g 白术15g 茯神15g 龙骨20g 牡蛎20g 麝香0.3g。煎药方法：附子急煎120分钟，高丽参（另煎浓汁兑服），麝香（分次冲服），附子急煎后，纳入诸药再煎30分钟。服药方法：病情危重时每50分钟喂药一次，每次30ml；病情缓解后每二小时喂药一次，每次50ml。5月23日复诊：患者自诉心慌、胸闷，出汗等症状减轻，能进少量稀粥；用手摸其耳垂、腋下和双下肢等部位，皮肤已明显转温，脉象虽沉微迟弱，但已无雀啄屋漏之象。改方为归脾汤治疗四剂，患者于5月31日康复出院。 诊治体会： 1、李可老中医所创制的破格救心汤，从形成到定型，用了十余年的时间终得完善，其中每味药物的加入，都师法经典，借鉴诸医家经验，有依有据。方中主药从《伤寒论》四逆汤合参附龙牡救逆汤中来，又从实践验证中去，经得起重复验证。 2、此方最突出的特点是：在辨清阴证的前提下，大剂量运用附子，对于救治心力衰竭等心系危急重症，确实非常重要。《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中……破癥坚积聚，血瘀，寒湿……为百药之长。”附子辛热燥烈，走而不守，具纯阳之性，能上助心以通脉，中温脾阳以助健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为治里、扶正、祛寒之要药，实可谓“开辟群阴，迎阳归舍”，“果有真寒，无所不治”的强势之药。 心系病证，多病势垂危，非破格重用附子之雷霆万钧之力，不能破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子当用则必用，但运用附子，必须辨证准确，用量适宜，尽可能达到中病回阳之效，又做到最大限度地减低其副作用。李可学说：“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势”。 笔者在临床上，对于心衰阴证需用附子者，一般轻证以25g开始，先煎50分钟；较重证50~80g开始，先煎80分钟；病情危重，非附子不能破阴扶阳者，附子可用至90~120g，但炙甘草剂量宜用到60g，可制其毒性，降低其副作用也。 3、合用张锡纯之来复汤，其妙在大剂量运用山茱萸以固将散之阴阳，张氏谓：“萸肉救脱之功，较参术、芪更胜。盖萸肉之性，不独外肝也。凡人身阴阳气血将散者，皆能欱之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉。欱正气而不欱邪气”。李可对张氏之精辟论述，体会颇深，并创新运用于临床实践，以山萸肉助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，加强了此方扶正固脱，活血化瘀的力量。特别是虚中挟瘀者，尤为适宜。 4、佐使药配伍也含深意：龙骨、牡蛎二药，固肾摄精，收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香，开窍醒神，活血散结。诸药配合，可助无阳固，阴阳和，开中有补。 5、人参的使用也非常重要。《神农本草经》云：“人参味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年”。 清代名医陈士铎所著《本草秘录.人参》中更是全面阐释了人参的功效：“味甘，气温，微寒。气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药也。能入五脏六腑，无经不到，……人参入肝肾能补血、填精亦必得归、芍、熟地、山萸同群共济。……夫凡气绝者，必皆用人参救之。……人参是阳分之药，而又兼阴分之药，所以阳生而阴亦生，救元阳正所以救真阴也。……人参能通上下，回元阳之绝，返丹田之阴。……伤寒传经，入于少阴，手足四逆，恶寒呕吐而身又倦卧，脉涩不至，是阴阳两绝，本不可救，然用人参于附子之中，往往有生者”。笔者认为人参在破格救心汤中的作用，既可救阳，又能益阴；既能补血，又可生精。回阳救逆，救治心衰，用人参与附子、干姜、山萸同用，使阳中有阴，阴中寓阳，阳生而阴亦生，用阳救阴，用阳化阴。正所谓：“人参同补肾之药兼施，则人参也能入肾，使阳气通于肾内而火龙尤易生也。盖阳无阴不长，肾水得阴阳而变化；肾火随阳气而升腾”。 |
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