从失眠案到附子

第一个失眠案

过年放假回家，期间母亲对我说自己睡眠不好许久了，每天夜里一两点钟醒来，之后便无法入睡。经常口腔灼热、疼痛，最近几日又发作加重。临走之际，让我给她开个中药处方，吃点中药治治。平时家里人身体有恙，一般都是我在瞧，所以深知母亲身体本质如何。气血阴阳两虚之人，素来有头昏、记忆力差、四季怕冷等症状，再者虚阳作祟，所以经常睡眠不好，多梦易醒，口腔溃疡常发，灼热疼痛常有。舌体薄苔白腻，脉沉细无力。

以前笔者常劝其多吃一段时间药调理，但是每次觉得好了就停药。临走之际，留下一方，嘱一定按方服药。附片12g  熟地20g  牡蛎20g  砂仁6g  黄柏15  炙甘草6g  黄芪20g  当归10g  升麻6g  首乌藤20g  泽泻15g

过段时间，闻及她的情况，说吃了两副药，睡眠好了，有时半夜醒来，但是很快又可以睡着。口腔灼热、疼痛也没有了。

第二个失眠案

三孃听我妈说她吃我中药效果很好，想把处方给姑爷（三孃的老公）吃吃。因为找不到处方了，就找我给看看。就我姑爷这个毛病，我是知道的，因为大约两年前，就找我看过。睡眠不好，每天入睡容易，但是到了夜里两三点钟就醒了，然后就再难入睡。醒后便要如厕，腹部不痛，但是解大便时“噗噗”作响，大便稀。白天几乎要上两次大厕，有时晚上还要上，皆是稀便“噗噗”作响。全身冷汗黏手，手脚心甚凉。人瘦，面无光泽。舌淡红齿痕苔薄白，脉细弦（曾经的脉象）。如此，已经数年。

两年前，我以疏肝健脾治之，没有明显的效果。后来又在其他医生处看过一段时间，还是没有起色。以至于每次三孃谈到这个问题，都是忧心忡忡。

两年后的现在，还是同样的病人，同样的疾患，同样是我，但是又有不一样的认识。

肾为先天之本，脾为后天之本。后天运化精微以养先天，后天弱则先天消耗加剧；先天肾主水，中寓真火，以温煦脏腑，先天真火弱则后天亦失而不足。脾弱则肝木克之，肾虚则肝失养。

想到这一层，似乎就明朗许多。肾虚脾弱，火衰无以温，水无火不沸腾，五谷不化，故便稀，气血不足则面色不泽。加之肝木相克，气机而成迫急“噗噗”之势。火衰水静不沸，而成寒湿，故冷汗、肢冷。阴阳不济，阳虚阴胜；肝木失养，气机横逆；运化失司，气血不足皆可为失眠之因。便处以下方：

柴胡15g  炒白芍15g  枳壳10g  炙甘草5g  附片12g  吴茱萸3g  补骨脂10g  肉豆蔻10g  五味子5g  炒白术20g  熟地20g  茯苓20g  荊芥10g   

嘱其生姜自加，服三副再看情况。数日不见复诊，以为自己又失败了。一问才知吃了三副药后，睡眠好转明显，就自己又抓了4副来吃。但是大便还是没有明显的改变。

调方：柴胡15g  炒白芍15g  枳壳10g  炙甘草5g  附片15g吴茱萸5g  肉豆蔻12g  乌梅15g  炒白术20g  茯苓20g  熟地20g  车前子10g

生姜自加，上方服6剂。反馈情况，睡眠保持明显好转之势，大便早上一次，凌晨不再起来大便，白天、晚上不再大便，也就是说，除了大便还是稀之外，时间、次数等已经正常。整体来说效果不错，继续服中药治疗中。

和两年前相比，也有疏肝健脾，不一样在哪里呢？一是认识到更深的层次，用附片、四神温脾暖肾，配合熟地阴中求阳。至于“疏肝”，四逆散疏肝调气，不同的是，运用“泄肝”的方法。肝者，体阴而用阳，肝阴不足，肝强而横行克土。疏肝不忘补肝之阴、泄肝之强。熟地以补阴，五味子酸而泄肝，二诊换做乌梅，补敛涩肠而泄肝。

浅说附子

可以看出，两个失眠案，附子之用也是十分重要的，补火温脾肾，配合熟地，但求阴阳既济，阳虚而浮者，又可潜降虚阳。医之用附子，有两种极端的趋势。一是谈附色变，一般不用，用也是极小量，二是以用大量附子为特色，动则几十上百克，笔者舅舅曾因大便及出汗就医某“神”，附子剂量从开始的50克，到最后500克一剂，可谓惊人，至于效果嘛，未动分毫。

附子虽有大毒，但是有故无殒，用之得法，确是一味良药。而且经过炮制，熬药时又久煎，毒性大为减少，不足为惧。害怕的只是病机不明，配伍不当，用之不当。当知阳虚、阴阳皆虚、阳虚外浮、外寒直中、寒湿阻滞等等，不可一概而论。

有人不敢用附子，用很小的剂量，也会“上火”，就说附子太强，不可多用。但是，其中道理，真的知道否？病机的认识清楚否？我觉得其中存在以下的原因：

1. 气机因各种病理产物壅滞不畅，单用附子，不注重气机的调节，变化火郁，而出现一系列“上火”的症状。所以正确的配伍是非常重要的。

2. 用量过小，阳气升发不及，也就是阳气动起来了，但是动得不够，没能突破阳气运行通畅的临界值，所以阳气微动，而出现系列症状。薛己《内科摘要》记一案，先用附子，患者病情加重，后大附子剂量而药到病除。（笔者在网上电子版寻找此医案，但是没有找到，有意者可查找参考。）

3. 每个人的剂量大小是相对的，所以有些人真的就对附子不耐受，很小量就会出现不良症状。

中药用量，贵在适度。过小，力量不及；过大，亦有害处。毕竟是大辛大热之品，度的把握尤为重要。有专用附子吸人眼球者，滥用温补，实不可取。

附子的用法、用量，需要在实战中探索运用，记之共勉。

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上期内容：我看电视剧《老中医》

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