骨病理中的基本概念

来源：为病寻理

看见病变组织中的“骨”时要自问：（1）是宿主骨还是新生骨？（2）如果是新生骨：是反应性、肿瘤性还是化生性？（3）如果是肿瘤性骨：是良性、恶性还是交界性？（4）如果是宿主骨：是皮质骨还是髓质骨？（感谢授课老师！）

　　1. 骨样组织、编织骨和板层骨

　　骨样组织是尚未钙化的新生骨质，主要由I型胶原、酸性粘多糖和非胶原性蛋白构成，后者包括Osteopontin，Osteocalcin和骨形态发生蛋白，在HE切片中为均匀红染的细胞外基质，呈分支带状、梁状、岛状、花边状或金属丝状结构。骨样组织有反应性（骨痂、动脉瘤样骨囊肿），良性肿瘤（骨样骨瘤、骨母细胞瘤），恶性肿瘤（骨肉瘤）。

　　编织骨也称为纤维骨，也是一种不成熟骨，并非指骨小梁的排列成编织状，而是指基质中的胶原纤维粗大排列紊乱呈编织状。网状纤维染色或偏光显微镜下编织骨内排列紊乱的胶原纤维显示最清楚。编织骨大量形成是病理诊断纤维结构不良最重要的形态学指标。当然编织骨也可出现于任何骨重建活跃的病变中，如骨折后的骨痂和甲旁亢引起的纤维囊性骨炎。但区别在于骨重建过程中出现的编织骨最终能成熟为板层骨，而纤维结构不良的编织骨不会成熟为板层骨。

　　板层骨是由编织骨经过改建形成的成熟骨，板层骨的骨胶原纤维变细，呈有规则的同心圆层状结构，在偏光镜下有双折光性，内含成熟的体积小的骨细胞。正常的皮质骨和髓质骨都是板层骨。

       2. 宿主骨、死骨和新生骨

　　宿主骨是指机体原有的板层骨，包括成熟的松质骨和皮质骨。主要目的是帮助确定病变部位。

　　死骨是指坏死的宿主骨，缺血、炎症和肿瘤浸润都可引起宿主骨坏死。镜下死骨的骨陷窝内骨细胞消失，仅剩下空的骨陷窝，骨基质染色与正常骨相比明显偏蓝色，骨表面骨母细胞消失，如见破骨细胞活动形成的不规则锯齿状凹陷说明死骨正在被吸收。如死骨由骨髓炎所致，死骨周围有炎症细胞和炎性肉芽组织。如死骨由缺血性梗死所致，骨小梁间隙内的骨髓组织和小血管连同宿主骨一起坏死，但常保留原有组织的结构轮廓。如死骨由恶性肿瘤破坏宿主骨所致，死骨周围为间变性恶性细胞。死骨的板层结构可长时间保留，提示死骨来自成熟宿主骨。

　　新生骨是指炎症、创伤、肿瘤等原因引起的新骨形成，大多数是非成熟性骨样组织和编织骨，后期也可成熟为板层骨，新生骨有反应性和肿瘤性两种，二者的鉴别如下。

　　3. 肿瘤性骨、反应性骨和化生性骨

　　准确识别肿瘤性骨，反应性骨和化生性骨是鉴别骨肉瘤和其它良性成骨性病变的关键。骨样组织和编织骨都属于不成熟骨，成人除在牙床、颅缝、骨迷路和肌腱韧带附着处有少量编织骨外，其它部位均为成熟的板层骨，因此在骨骼成熟后出现不成熟骨，提示为修复性或病理性改变。炎症，骨折后骨痂，各种原因引起的骨膜反应，代谢性骨病（甲状旁腺机能亢进，佝偻病），骨的良性肿瘤（骨样骨瘤、骨母细胞瘤）以及其它良性骨病（骨囊肿、Paget病）都能产生不成熟的骨样组织和编织骨，这类反应性或良性肿瘤性不成熟骨表面都有良性骨母细胞被覆，骨母细胞呈梭形，立方形或上皮样，但都缺乏异型性，骨小梁之间间质通常为富于血管的疏松纤维脂肪组织，间质细胞也缺乏异型性，血管和周围骨小梁之间呈等距离，其中反应性骨排列比较整齐，呈力学结构，而良性肿瘤性骨样组织和编织骨排列结构紊乱，但往往有成熟倾向。与此相反骨肉瘤的骨样组织和编织骨不仅排列紊乱缺乏成熟倾向，而且表面无良性骨母细胞被覆，它是由周围肉瘤性肿瘤细胞直接产生，骨小梁之间富含肿瘤细胞，有明显异型性，不典型核分裂和致密的纤维间质反应，既缺乏正常的骨髓组织，也不是富于血管的疏松纤维脂肪性间质。在骨肉瘤中最典型的肿瘤性骨样组织为花边状骨样组织和金属丝样骨样组织，比较细呈分支的带状结构，均质嗜酸性，位于恶性肿瘤细胞之间，它不同于间质中的胶原，后者有平行的纤维结构，周围是良性纤维母细胞，通常不发生钙化。肿瘤性骨一般都是不成熟骨，偶尔在骨旁骨肉瘤和低级别中央型骨肉瘤中可出现肿瘤性板层骨。

　　化生性骨最常见的为软骨化骨，软骨化骨是指软骨基质的钙化和骨化。这种骨不是由骨母细胞形成，而是由软骨化生而来，比较成熟，与周围的软骨这种有移行。除了正常骺板软骨的骨化，也常见于软骨性肿瘤、骨痂和一些反应性病变，如Nora病、骨软骨瘤、甲下外生性骨疣等，在病理诊断时，如果将软骨化骨误认为骨肉瘤的肿瘤性骨样组织就有可能将软骨肉瘤，甚至良性骨病变误诊为骨肉瘤。纤维化骨最常见于纤维结构不良，纤维结构不良中的编织骨由纤维组织化生而来，骨小梁周围通常缺乏骨母细胞被覆（有骨母细胞被覆并不能排除纤维结构不良的诊断）。

　　4. 正常软骨和病理性软骨

　　在外科送检的破碎活检或手术标本中常混杂正常关节面软骨或骺板软骨，这些正常软骨组织多为透明软骨，软骨细胞排列有一定方向，分化成熟的软骨细胞排列成行与表面垂直，软骨基质很少出现钙化、黏液变、液化或囊性变。骺板软骨有软骨化骨倾向，此外脊柱的手术标本中有时会混杂髓核组织，为分化成熟的纤维软骨组织。

　　病理性增生软骨组织如骨折后软骨性骨痂、Nora病，纤维软骨性结构不良以及肿瘤性软骨如内生性软骨瘤、软骨肉瘤、软骨母细胞性骨肉瘤等，病变中的软骨细胞排列不规则，可以出现不同程度的细胞学不典型性和分叶结构，软骨基质常有钙化、黏液变、液化或囊性变。