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经方直解 林盛进 民间中医，经方临床实践者，华夏中医论坛讲师。著有《经方直解》一书。 >>>>>>>>>>>> 汤方条文及组成 <<<<<<<<<<<< 白虎汤 伤寒脉浮滑，此表有热里有寒（热），白虎汤主之。 白虎汤方： 石膏90克，知母30克，甘草10克，粳米30克。 伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。 白虎加人参汤 服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方： 石膏90克，知母30克，甘草10克，粳米30克，人参15克。 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 伤寒病，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 此条明言，吐者，为热在胃脘，因胃热盛，胃强力收缩致吐也。吐下之后，其人之脉多虚而大，此乃因胃强力收缩后, 胃肠血脉进行暂时性休整所致。此时不可以为其人里虚，而不敢用清热之剂。本处所以白虎汤加人参者，实因吐下之后津液大伤也。又余临床亲察，胃寒致呕者，剧烈呕吐刚止之时，其脉多见洪盛，此乃胃强力收缩致血脉贲张。此时又不可因脉洪盛而谓其为里热甚也。 三阳合病，脉浮大上关上，但欲眠睡，目合则汗（白虎加人参汤主之）。 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，遗尿 (白虎加人参汤主之）。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 口不仁者，渴而舌上干燥生苔，而见言语不利，且食不知味也；面垢者，热盛则皮脂分泌亢进而见面色垢晦，俗谓之油妆也；身重遗尿者，以热盛津伤，神经得不到濡养而失控也。 三阳合病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 其原文曰阳明病，然后文所言之种种症状及治法，皆三阳合病之证治，而非阳明病之证治也，故当为传抄之误也。 本条与后文栀子豉汤条、猪苓汤条，皆为三阳合病之救误法也。其证治详于后文各条。 太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥，若发其汗，则其恶寒甚，加温针，则发热甚，数下之，则淋甚。 太阳中热者，暍是也，其人汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。 此节所言者，为白虎汤证、白虎加人参汤证，或从桂枝汤证转入，或从麻黄汤证转入，或不药而人体自我抵抗后转入。 >>>>>>>>>>>>>> 汤方之病理 <<<<<<<<<<<<<< 白虎汤及白虎加人参汤证之病理，概而言之，为胃肠热化也。其病位在胃肠，重点在胃，表现为胃功能尤进而见胃热之证。为胃病而肠不病或轻病者，其病理与桂枝汤刚好相反。 人病者，失于寒则当温，失于热则当凉，取其平也。平者，人体机能之正常状态也。太过与不及，皆病也。桂枝汤证之胃肠虚寒，或由于病者素体积弱使然，或由于偶受风寒使然，或更合二因而兼有之。白虎汤证与白虎加人参汤证之胃肠实热也是如此，或病者素体积热使然，或由寒化热使然（即胃肠机能自我救济，一发不能自已），或机体直接受热邪反应使然，或药误（如过用麻黄汤或桂枝汤）使然，或合诸因而兼有之。虽来路不一，症状参差，然其病理同，则用药亦同也。 胃肠热化，消耗津液，故其人可见大渴；热迫三焦，则可 见汗大出；胃热上冲脑神经，则可见阙上（眉中间直上前额 部位）痛、头眩晕、头胀痛、烦躁；血运加速则脉洪大；胃 功能亢进，又可见消食善饥、喜饮冷水，且水入即消，而成消 渴之证（即今糖尿病之一种）；热盛津伤，又可致筋弛不收，而见脚痿不行（即阳明痿证）。 其论中所言脉滑有厥者，乃指其人四肢厥冷也。其所以然者，以人之血液盈于此则绌于彼。当胃肠功能尤进时，血液集中于胃肠，而心脏远端之四肢可因缺血而厥冷，高热之人尤其多见也。 >>>>>>>>>>>>>> 汤方之药理 <<<<<<<<<<<<<< 白虎汤之药理，概而言之，为清胃肠之热、补胃肠之津也。 白虎汤与桂枝汤所用之药物比较如下： 桂枝汤有桂枝、白芍，活人体之血运而温胃肠；白虎汤则 有石膏之寒，以抑制血运而清胃热。桂一药，本有阳盛下咽即毙一说，其实即胃热甚不宜用也。 桂枝汤有生姜以温胃止呕；白虎汤则有知母之苦甘清胃 热，滋胃阴，即所谓清实热而滋阴也。知母清热而滋阴，与生地益阴以退虚热者不同，临床运用宜细加辨别。 桂枝汤中有大枣，复胃液之伤而补胃；白虎汤则有粳米，补胃液而养胃。桂枝汤要求服药后啜粥，其实也为养胃补津之意。 桂枝汤、白虎汤二方之中，同有一味甘草，是为和胃安肠补津，防其病下传至肠也。 通过上面桂枝、白虎二汤组成各药之相互对勘，则两汤功用相反之理可明也。临床每每发现，服桂枝汤过量者可转见白虎汤证，用白虎汤治之即愈也。如其人鼻流清涕，本属血运不畅、胃肠虚寒之桂枝汤证，过服桂枝汤后，其入反见鼻流浊涕，此胃肠转热之象，当轻用白虎汤与之；若过用白虎汤，则其人又可见鼻流清涕，胃肠转寒而不欲食，故又当以桂枝汤与之。 临床甩白虎汤之时，若惧知母过于寒，则可遵张锡纯先生之经验，更知母为玄参、白芍之属。粳米即老米，药铺常不备用，可更为山药之属，或直接用新米，也无不可。若病兼见湿重，即所谓温邪湿重，则宜加苍术、白术之属以健脾燥湿。 又白虎汤为胃热而肠未病者而设，若兼见肠热之证，胃热重而肠热轻者，可用白虎汤加黄连、枳实之属。其所以加枳实者，丁甘仁先生谓知母与枳实合用最善清肠热也。盖知母性凉 而液多，既能凉肠之血运，补肠之津液，又能活肠之水运。枳 实能引起胃肠收缩，可去肠中郁热积滞，故谓之最善清肠热也，临床每用于胃肠之热上传而引起之肺热咳喘证。是以前辈 医家张寿杰先生云：知母一药，人皆知其清肺，不知其最清肠 热，与枳实相须为用，投剂得当，立竿见影。 反之，胃热轻而肠热重者，.则当用承气汤，详见承气汤各条。 白虎加人参汤之药理，与白虎汤近，其所以加人参者，乃为热盛津大伤及年高或体虚者所设也。盖胃热盛津大伤或年高或体虚者，其人必不堪津之大伤。此时若用白虎汤，虽有知母之生津，然其身体机能巳低，不能运化各药而立复其津，故热虽可得暂减，而津终不得复。津不得复，则其热终不得除也， 故需石膏与强心、生津解渴之人参同用，始能于清胃热之时立复其津液，此即补气生津之法也。故文中论及白虎加人参汤者，多津液大伤，见口大渴与口燥渴，或气虚津伤，而见小有劳即发热，小便巳洒洒然毛耸，汗出后背恶寒等。 又若脉见散大，则亡阳将立至矣，此时虽倍人参，恐不足为功，则又宜加入附子以强心救阳也。此所以祝味菊先生高热而不避附子也。 文中太阳中暍者，即今之中暑，其病因为汗出多而致津伤发热。津伤则脉得弦细芤迟，故方用白虎汤清暑解热，用人参强心生津解渴也。因其证为热盛津伤，故方中人参，当用清热补气生津之西洋参。若无，则可用补而升散之党参，不能用补阳助热之高丽参也。 中暑，未病者，当用生脉饮，即人参、麦冬、五味子、甘草数药，用以强心护阳，生津止渴；已病者，当用白虎加人参汤。为增强白虎加人参汤的退热效果，据段钦权先生经验，可加青蒿，以青蒿能清热解暑，有清实热退虚热的特效。若中暑后，汗出多而水分摄取少，致尿少而黄，造成泌尿障碍者，则当用六一散，或加强心之朱砂。是以生脉饮、白虎人参汤、 六一散为夏日治中暑之鼎足三方也。 三阳合病者，盖里热极盛，在脉则可见上关上也，即脉气盛而溢入鱼际，尺部几于无脉也；壮火食气，热灼神经，故可见精神无主而欲睡也；热灼神经，神经不得津养，甚或失控， 故其人又可见昏热谵语、烦躁、遗尿（据许叔微《普济本事方》一书可知，热盛所致之遗尿并不少见）；热盛逼肺，其人可见喘促；热盛津伤，其人可见咽燥口苦，口不仁，面垢，腹满身重，难以转侧；阳焰极盛，热迫津出，故可见目合则汗。 以上种种三阳合病之证，皆为热盛津伤诸候，故方用白虎加人参汤清其胃热，补津液而诸证自愈也。 三阳合病，张石顽谓其为仲景暑证也。盖暑证者，也为热盛津伤也，是以张石顽用本方治秋患瘅疟，症见昏热谵语、喘乏遗尿者。 白虎汤及白虎加人参汤证，皆为胃肠热而无表证者而设，故其人多见汗出而口燥渴。若其人兼有表证，如恶寒、头痛、 汗不出等，则当视其轻重，择用白虎桂枝汤或大青龙汤也。 又石膏一药，有言大寒者，有言微寒者，其实乃因人而异。阴盛之体，虽微寒亦不能受，故于脾胃虚寒之人，宜小量 用之，故有石赍性大寒一说；阳盛之体，虽大寒亦不觉凉，内热炽盛者，宜大剂量用之，故有石膏性微寒一说也。临床运用，当细察患者之体质，适量用之，未可执其性大寒或微寒之说。且使用石膏，宜中病即止。余临床发现，过用石膏能抑人体之血运，病虽得愈，却每每留有畏寒肢冷等阳虚之弊。 >>>>>>>>>>>>>> 汤方之医案 <<<<<<<<<<<<<< 医案一 师曰：江阴缪姓女，予族侄子良妇，自江阴来上海， 居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，计桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。服后病如故。次日，又服白虎汤， 孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增药量为石骨二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鮮生地二两，天花粉一两，大小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁， 口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，病中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此症乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其热盛，则用药亦宜加重。第就白虎原方，加石骨至八 两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发，惟大便不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而瘥。（《经方实验录》） 医案二 张某，女，21岁，纺织厂工人。勤奋好学，纺织工 作已很辛苦，为完成自考学业，下班之后仍诵文啃书。夜以继日，废寝忘食，心血暗耗，犹不知晓。当出现前额、巅项痛时，为时已晚，虽废学而痛不止，历时一年半矣。头痛时轻时重，多痛于午未之际，痛剧时筋脉怒张，抚摸按压均不减缓。询知五心烦热，眩晕少寐，易饮纳多，思饮思冷，大便干秘，一日一行。视其赤颊朱唇，舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。由病位视之，病于阳明、厥阴二经，据症状辨析，则属肝肾阴虚。治宜滋养肝阴，清降胃火，拟白虎汤加味：石膏60克，知母10克，粳米15克，甘草6克，丹皮10克，生地30克，菊花10克。三剂。二诊：头痛止，踩好转，时微眩晕，脉舌如前，原方续服三剂。（《临证实验录》） 医案三 佐景曰：友人郁祖安君之女公子，方三龄，患消渴病。每夜须大饮十余次，每饮且二大杯，勿与之，则吵闹不休，小便之多亦如之，大便不行，脉数，别无它苦。时方炎夏，尝受治于某保险公司之西氐，盖友人也，逐日用灌肠法, 大便方下，否则不下。医诫勿与多饮，此乃事实所绝不可能者。累治多日，迄无一效。余诊之，曰：是白虎汤证也。方与生石膏四钱，知母二钱，生草钱半，粳米一撮。加其他生津此渴之品，如洋参、花粉、茅根之属。五剂而病痊。顾余热未除，孩又不肯服药，遂止服。越五日，旧恙复发，仍与原方加减，先后计服石膏达半斤之谱。（《经方实验录》） 医案四 孟用滋患伤寒，发热头痛，口中不和，心烦躁乱，语言谵狂，腹满身重。有医云：“表里俱有热邪，宜大柴胡汤下之。”予曰：“脉浮洪滑，此三阳合病，不可汗下。”急用白虎汤以清肺胃之热，主家信服。两剂诸证大减，更加花粉、麦冬、竹叶，三帖霍然矣。（《临证医案笔记》） 医案五 师曰：住三角街梅寄里屠人吴某之室，病起四五日，脉大，身热，大汗，不谵语，不头痛，惟口中大渴。时方初夏，.思食西瓜，家人不敢以应，乃延予诊。予曰：此白虎汤证也，遂书方如下：生石骨一两，肥知母八钱，生甘草三钱，洋参一钱，粳米一小杯。服后，渴稍解，知药不误，明日再服原方。至第三日，仍如是，惟较初时略安，本拟用犀角地黄汤， 以其家寒，仍以白虎汤原剂，增石膏至二两，加赤芍一两，丹皮一两，生地一两，大小蓟各五钱，并令买西瓜与食，二剂略安，五剂疾愈。（《经方实验录》） 医案六 林某，女，38岁。夏月午睡后，昏不知人，身热肢厥，汗多，气粗如喘，不声不语，牙关微紧，舌苔黄燥，脉象洪大而芤。证属暑厥，暑为大热之邪，燔灼阳明，故见身热炽盛；暑热内蒸，迫津外出，则多汗而气粗如喘；热郁气机，所以四肢反见厥冷；邪热内边，扰于心神，正又不能胜邪，故神昏不语，脉洪大而芤。治以清暑泻热，益气生津，投以白虎人参汤。朝鮮白参、知母、粳米各15克，石膏30克，甘草9 克。服一剂后，脉静汗止，手足转温，神识清爽，频呼口渴，且欲冷饮，再投一剂而愈。（苏伯鳌.白虎加人参汤治疗中暑作厥.浙江中医杂志）。 医案七 张某，女，24岁。四川郫县红光乡农民。病史： 1960年10月某曰于田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，入夜尤甚。次曰，某医院按感冒论治，后改服中药，反复汗出，而热势不减。十余曰后，忽感下肢痿弱无力，难以移步，遂来就诊。按阳明经证论治，一诊而痊愈。诊治：蒸蒸发热已十余日。几天前，突然下肢痿软，步履维艰，甚至难以站立。自觉口干烦渴，身热汗多，不恶寒，反恶热。面赤，舌质鲜红少津，无苔，脉洪大。此系阳明高热不退，肺胃津气两伤，以致筋骨失养成痿。法宜泻热润燥，补气生津，以大剂白虎人参汤加味与之。处方：知母60克，生石膏120克，生甘草15 克，粳米30克，北沙参60克，竹茹30克，灯心草1克为引。二剂。连服两剂，一剂热势衰，二剂高热退，渐能独自行走，遂停药。嘱其注意调养，旬日痊愈。（《范中林六经辨证医案选》） 医案八 癸丑年，故人王彦龙作毗陵推官，季夏得疾。胸颈多汗，两足逆冷，谵语。医者不晓，杂进药已经旬日。予诊之，其脉关前濡，关后数。予曰：当作湿温治。盖先受暑后受湿，暑湿相抟，是名湿温。先以白虎加人参汤，次以白虎加苍术汤，头痛渐退，足渐温，汗渐止，三日愈……不特此也，予素有停饮之疾，每至暑月，两足汗荥装未尝干，每服此药（白虎加苍术汤）二三盏，即便愈。（《普济本事方》） 医案九 一社员四十余，仲夏患温，一身酸楚，两腿痿软，热势炎炎，大渴引饮，十指麻木，唇齿及足址亦麻木，脉虚而长。经云：气虚身热，得之伤暑。此脾胃为暑湿所伤，脾主四肢，胃脉环唇挟口入齿，故有此见证。治以白虎加苍术汤。以白虎解热，苍术燥湿而陡建阳明。一方两扼其要。生石膏21 克，知母4克，甘草3克，苍术6克，粳米一把，水煎服。一剂后，大便泻一次，.热退体舒，唇齿不麻木，手足麻木十去八九。又改服一剂而安。生石膏15克，知母4克，甘草3克，苍术6克，生山药15克。水煎服。（《王修善临证笔记》） 按： 师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。 本节为温疟之标准，其言阴气孤绝者，阴气乃阴精水液也，即言其人阴液内伤之甚也。此或可因汗出太过，或可因亡血失精等，致体内津液不足也。其言阳气独发者，盖阴伤则热盛，此所以病阳明也。津液不足则亢阳无制，是为厥阳独行也。胃热盛则胃蠕动加速，故欲呕，少气烦冤；胃热则血热， 血热盛则手足热也；胃热盛则但热不寒，即有寒亦极轻微也；热盛津伤，血分渐枯，肌肉不得津与血养，则令人消铄脱肉也，其重者划可见大肉痿陷、大骨枯槁也。 |
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