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一位临床医生兼心理师的思考 全文约3500 字 阅读需要5-8分钟 我是一间三级甲等精神病专科医院从事精神心理康复工作的医生。 2012年我参加工作的时候，医院从事心理治疗和心理咨询的专业人员（以下统称「心理师」)很少，原因有二： 一、政策原因 政策规定精神科医生不用考取「心理治疗师」资格证，就可以做心理治疗。 但国内现状是，平均每一名精神科医生要负责20~40名住院患者的诊疗，绝大多数医生早已在查房、开医嘱、办理出入院、写病历和病程记录、处理各类突发事件中累趴下了，极少有医生还有时间和精力从事心理治疗。 精神科护士如果从事心理治疗，必须另外考取「心理治疗师」资格证，但是国内护士由于工作强度和薪酬的原因，流失率一直很高，精神科护士尤甚，因此护士从事心理治疗的也极少。 医院也曾招聘过一批「应用心理学」专业的毕业生开展心理工作，但由于他们取得的多是「理学学位」而非「医学学位」，在医院是不能够考取「心理治疗师」资格证的，二级或三级「心理咨询师」资格证在医疗系统是不承认的，也无法晋升职称，因此这一批毕业生当年只能在医院里悄悄的「非法」开展心理治疗工作，直至2015年，允许医院工作的心理学专业毕业生报考「心理治疗师」资格证，这种情况才有所改善。 二、收费原因 公立医院所有的医疗收费都是由政府定价的，有时10年都不会变。2017年之前，三甲医院心理治疗收费标准一直是80元/半小时，即160元/小时（其他地区和医院收费更低）。 这个收费标准相较于心理机构中300~2000元/小时是很低的；从医院运营成本的角度讲，是亏损的。因此，在目前公立医院普遍要自己赚钱为医务人员发工资的政策环境下，医院并不重视和鼓励开展心理治疗。 由于上述原因，经过系统培训的优秀的心理师因资格证原因基本无法进入医院工作，即使进入了，偏低的收费，不受重视的工作环境，也造成了优秀心理师的外流。 我很庆幸的是，在我所工作的医院中有一小部分对心理工作充满了热爱的同事以及领导，以一己之力不断尝试着推动医院心理工作的发展：小范围的精神分析读书会、心理沙龙、心理督导、外出培训学习分享、邀请专家内部培训……这些活动经常开展一段时间，暂停一段，换一拨人继续开展，又暂停……经过很长一段时间的不断尝试和摸索，终于开始慢慢成形，从刚开始的几个人，到十几个人，到30个人的会议室坐不下，再到几十个，最多时过百名院内外心理同行的参与。  内部培训  心理督导 此外，政府在2017年放开了对心理治疗收费标准的限制，允许医院自行定价，各家医院根据情况，定价上调至300~800元/小时不等，医院心理治疗工作开始受到了越来越多的重视。 2012年，医院只有临床心理科和康复科有心理师；2019年，医院的心理师除了上述两个科室，还遍布儿少病区、早期干预科、成人精神科、情感障碍科、老年科…… 2012年，医院只有临床心理科和康复科有心理治疗室；2019年，个体心理治疗室、沙盘游戏治疗室、团体心理治疗室已遍布各个临床病区，病区甚至将部分病房和示教室进行改建，提供专业的心理治疗场所。 2012年，医院提供的团体治疗仅限于认知行为治疗团体、音乐治疗团体；2019年，欧文亚隆人际交往团体、游戏治疗团体、正念治疗团体、戒酒团体、利伯曼社会技能训练、社会认知交互训练团体、引导式认知训练团体、绘画治疗团体、多动症干预训练等各类团体治疗已开始在不同的临床病区服务各类精神心理疾病患者。  心理治疗室  团体治疗 然而，伴随着心理治疗工作在医院的蓬勃发展，另一些问题也随之而来。 伦理规范的问题 心理治疗是一项对伦理规范和设置要求极为严苛的工作，其中最具代表性的是隐私权和保密性。 《临床与咨询心理学工作伦理守则》提到，心理师应按照法律法规和专业伦理规范在严格保密的前提下创建、使用、保存、传递和处理专业工作相关信息（如个案记录、测验资料、信件、录音、录像等），心理师可告知寻求专业服务者个案记录的保存方式，相关人员（例如同事、督导、个案管理者、信息技术员）有无权限接触这些记录等。  通常情况下，个案记录仅限于治疗室内的心理师和患者知晓，是不允许泄露给第三方的。但是，医院会要求对患者病情状况及各项治疗的名称、方法、疗效等做好记录，并保存在病历中，心理治疗亦不例外。这就造成了个案记录可能被住院医师、上级医生、医务科、病案室等第三方看到的风险。 如何在满足医院对医疗病历文件记录要求的基础上，严格维护隐私权和保密性，是一项需要审慎面对的挑战。 2 精神科医生与心理师诊疗合作的问题 很多精神心理疾病患者的发病都与心理因素密不可分，精神科医生擅长用药物控制精神症状，心理师擅长处理导致患者发病的心理诱因，多学科联合诊疗（MDT）是未来的趋势。 但是出于多种原因，国内部分精神科医生倾向大剂量「超说明书」使用抗精神病药，并造就了一批「绝对听话」和「没有情绪」的病人；心理师的部分工作则是鼓励患者尝试把潜意识中压抑的情绪表达出来，让患者能够允许自己并自在地表达喜怒哀惧。于是，精神心理疾病患者是否应该有情绪变化这一显而易见的问题，在医生和心理师面前似乎有了完全相反的答案。 去年我院某次内部的团体心理督导中就出现了这种状况，某位心理师对一位门诊患者的工作取得了进展，患者的情绪状态出现了符合逻辑和适度的情绪波动，紧接着患者去精神科门诊复诊时，被精神科医生调高了药物剂量。 由于精神科症状学诊断标准和心理学以人为本取向的不同，精神科医生和心理师在看待同一名患者时，在很多方面存在着巨大差异。这种差异也在美国前任精神分析学会主席南希·麦克威廉斯（Nancy McWilliams）的经典著作《精神分析诊断》中对美国精神疾病诊断与统计手册（DSM）隐晦的批评中得到体现。     因此，探索精神科医生和心理师的MDT模式，引导双方朝着一个方向走，也是一项有趣的挑战。台湾在2007年翻译并出版的《动力取向精神医学》，是一本很好地用于训练精神科医生从心理学视角理解精神疾病的著作，据说已作为台湾精神科医生培养的参考教材，可以作为MDT探索中医生和心理师的调和剂。 3 医院心理治疗的可及性 由于各种原因的顾虑，大多数公立医院只允许持有执照的主治以上医生出门诊，心理师是不能够直接出诊的。 在预约制已成为主流的心理咨询治疗行业中，患者必须先挂门诊医生的号，由医生问询并评估病情后再开具心理治疗医嘱，缴费后再与心理师预约时间，安排心理治疗。  医院心理治疗流程（上）vs机构心理咨询流程（下）
这种繁琐的流程不仅会耽搁患者的时间，可能无法在挂号当天获得心理治疗，还可能进一步激化本身就存在心理问题的患者的情绪问题。 从精神分析角度看，这个过程不仅会破坏患者的求助动力，还可能将对诊疗流程和医生的不满带入心理治疗中，影响心理师与患者治疗关系的建立；从另一个角度看，医院规定这种繁琐流程的潜意识里，是不相信主动求助的患者有能力辨别自己的病情是否有资格跳过精神科医生，直接面见心理师的，这本身就有违人本主义的治疗取向。 4 心理师的流动性 心理师的成长离不开持续的理论学习、治疗实践和人生阅历，资深的心理师不仅仅能够熟练运用心理学技术助人，通常也是一名人格特质趋于成熟，少被世俗名利束缚，内心更加自在的人。 公立医院对于心理师的诱人之处在于，心理师可以接见大量的患者进行治疗实践并不断成长；但是弊端也很明显，需要经常面对各种检查、制度学习、考核评审、开展科研教学等，即被大量治疗外的工作束缚住成长的脚步。 心理师的职业特质在于，面对大多数普通患者，有一个房间，带着一张嘴和受训后的大脑就能开展工作，无需过多依赖其他专业技术人员和昂贵的诊疗设备。 结合上述三点综合来看，公立医院会很容易吸引到大量的新手心理师，但是成长到一定阶段的心理师很有可能为了追求更加自在的工作和生活模式而选择自由执业。 长远的角度看，公立医院扮演了一个心理师培训基地的角色，却不易成为资深心理师汇集的地方。医院如何将已培养出来的资深心理师留住，也是需要面对和思考的挑战之一。  作为一名普普通通从事精神心理工作的医生，第三和第四点不是我个人能够推动解决的问题，心理师和患者用脚投票的方式，或许会在将来的某一天推动着有远见的医院管理者主动改变医院管理和服务模式。第一和第二点与我日常的工作息息相关，我与我身边的同行们也在不断尝试着不同的方法，寻求在伦理规范的框架下，探索精神科医生与心理师最契合的联合诊疗模式，这种模式需要医生与心理师面对面的交流，需要采取行动一起工作，需要不断地反馈工作中遇到的问题、讨论、共同面对和持续改进。 欢迎对于精神科医生和心理师联合诊疗（MDT）模式感兴趣的同行，加入到探索的实践中。 |
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