PET/CT 在淋巴瘤分期和疗效评价新体

PET/CT是一种先进的医学影像技术，是目前唯一的用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，独特地提供功能、代谢、血流灌注等方面信息，同时具有灵敏度高和无创伤性的特点。是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤的最佳手段之一。淋巴瘤是全身性疾病，某些淋巴瘤亚型对FDG具有稳定的高摄取性，因此PET/CT在淋巴瘤的诊效中应用越来越广泛。为了完善PET/CT在淋巴瘤中的应用，本期淋巴瘤频道重点阐述淋巴瘤新分期、新的疗效评估、NCCN的IPI评分，重点突出PET/CT的作用。好大夫工作室肿瘤科曾辉

——洪小南

PET/CT 在淋巴瘤分期和疗效评价新体系中的应用

◎吕方芳 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科

最早的淋巴瘤分期系统是1971年提出的Ann-Arbor分期，最初应用于霍奇金淋巴瘤。目前应用比较广泛的是1989年改良后的Cotswold分期，推广应用至非霍奇金淋巴瘤。由于淋巴瘤的疗效评价与实体瘤有不同之处，为规范淋巴瘤的治疗，

1999年由Cheason等人提出了IWG疗效评价系统，将淋巴瘤的疗效分为CR、CRu、PR、SD以及PD或relapse。然而，这个疗效评价系统存在2个缺陷：①对于淋巴结明显消退，但仍有残留的CRu患者，存在两种可能，一是残留的淋巴结无肿瘤活性即实际上的完全缓解，二是确实有肿瘤残留，而对于这两种情况，后期治疗方法不同，因此需要有新的手段加以鉴别；②对于其他病灶完全消退，仅骨髓受累情况无法判定的患者，也同样存在后期治疗决策的问题。针对这两个问题，2007年Cheason等人对IWG疗效评价系统进行修订，首次将PET引入淋巴瘤的疗效评价体系。及疗效评价体系

随着PET/CT在临床日常工作和各项临床研究中的广泛应用，其在淋巴瘤分期和疗效评价中的地位也越来越高，因此亟需完善PET/CT在淋巴瘤中的应用。

一项纳入766例淋巴瘤患者的回顾性分析显示，霍奇金淋巴瘤（HL）、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）这三种淋巴瘤亚型均对FDG具有稳定的高摄取性，此类疾病适合进行PET/CT检查进行分期及疗效评价；而套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等亚型尽管FDG摄取率高，但由于病例数较少，PET/CT对上述亚型的分期以及疗效评价作用还有待进一步证实；相反，其他类型的淋巴瘤如外周T细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、MALT淋巴瘤等类型，FDG摄取不高且稳定性差，因此不建议使用PET/CT进行分期和疗效评价。

因此新的Lugano分期和疗效评价体系也主要将PET/CT推荐应用于HL、DLBCL和FL三种类型的淋巴瘤。

PET/CT在淋巴瘤治疗前分期中的推荐与解读

由于FDG的使用，PET/CT比常规的CT分期更加精准，尤其是对于CT分期为局限期的FL患者，有相当比例的患者经过PET/CT检查被诊断为广泛期，从而导致治疗策略的改变。另一方面，侵袭性淋巴瘤的FDG摄取通常比惰性淋巴瘤高，因此对于疑有病理类型转化的患者而言，进行PET/CT检查有可能可以指导活检的部位。

新的Lugano体系推荐PET/CT作为HL以及FDG亲和性高的非霍奇金淋巴瘤亚型治疗前分期的金标准，但对于FDG亲和性差的淋巴瘤亚型，治疗前分期检查仍以增强CT为首选。此外，PET/CT可以作为淋巴瘤转化时活检部位选择的依据。

在HL和侵袭性NHL中，骨或骨髓的局灶性FDG摄取增高通常对判断淋巴瘤浸润非常敏感，甚至可以替代常规的骨髓活检。骨髓侵犯除了表现为局灶性异常摄取增高外，还可同时伴有弥散性摄取增高。但需要注意的是，在HL中，骨髓的弥漫性摄取增高通常是反应性增生的表现而非淋巴瘤浸润。另一方面，PET/CT有时会遗漏范围较小的骨髓侵犯，特别是少于20%的骨髓侵犯，或是在DLBCL同时伴有低度恶性淋巴瘤成分的时候，因此，PET上无骨或骨髓摄取的患者仍需进行骨髓活检。而对于FL、套细胞淋巴瘤和大多数惰性淋巴瘤而言，PET诊断骨髓侵犯的准确性很差，因此在这些类型的淋巴瘤中，无论PET是否有骨或骨髓摄取，骨髓活检都是不可替代的。

由于脑组织的高FDG生理摄取，经常会导致颅内侵犯或脑膜侵犯的漏诊，不推荐PET/CT作为淋巴瘤中枢神经系统侵犯的诊断，建议采用头颅MRI检查。

对于既往大肿块的界定，在HL通常采用＞10 cm或胸腔横径的1/3为标准，而在NHL中则以6～10 cm不等。由于目前这些标准均未得到证实，因此，新的分期建议取消“X”的说法，而直接记录肿块的最大径。

对于结外病变的定义，新分期将韦氏环、脾脏均视为结内病变。同时，认为同时存在结外病变和结内病变的患者，如果病变广泛，则无法确认是否原发结外，故推荐“E”仅用于Ⅰ/Ⅱ期患者，取消了ⅢE/ⅣE期的说法。

治疗前分期时，PET的FDG摄取采用视觉判断法。若治疗前高摄取的部位治疗后摄取消失，提示代谢缓解。然而缓解程度需要根据PET检查的时间和临床情况做出判断。

PET/CT在淋巴瘤疗效评价时的应用推荐和解读

由于PET/CT上显示的代谢缓解通常要早于普通CT显示的解剖学上的缓解，因此中期PET/CT（iPET）检查已在多项临床研究中开展。研究显示，iPET 在HL和侵袭性淋巴瘤中是一个很好的预后因子，甚至比IPS和IPI有着更强的预后指示作用。因此，很有必要根据iPET的结果进行不同的后续治疗。然而，目前尚无定论如何根据iPET结果改变治疗可以改善生存。因此，新的Lugano体系认为，治疗中期的检查中，PET/CT在判断早期疗效时优于普通CT，但并不推荐根据iPET结果改变后续治疗措施，除非有明确的进展存在。

研究显示，在HL、DLBCL和高肿瘤负荷的FL中，治疗结束时进行PET/CT检查能比CT更精确的判断缓解情况。新的Lugano体系推荐， PET-CT应作为FDG高亲和性的淋巴瘤治疗结束后疗效评价的标准方法。对于HL和DLBCL，若治疗结束后仍存在活性病灶需要进行挽救治疗，建议对阳性部位进行活检。

既往判断疗效也采用视觉判断法，然而，在治疗中期判断疗效时，需要判断病变缓解的程度，而不是简单的阳性、阴性。因此，新的疗效评价体系推荐应用5分法。5分法采用纵隔血池和肝脏作为参照物，无FDG摄取为1分，有摄取但SUV值低于纵隔血池为2分，介于纵隔血池和肝脏之间为3分，SUV值稍高于肝脏为4分，明显高于肝脏或出现新病灶为5分。进行评价疗效时，1或2分可以判断为完全代谢缓解（CMR）。对于进行标准治疗的患者，3分通常也可被认为达到CMR；但是若在以减少治疗为目的的临床研究中，3分不应视为CMR，否则将会导致治疗不足。4分应视为PMR （partial metabolic remission，部分代谢缓解），在中期评价时，4分代表患者对治疗敏感，但在治疗结束时4分则表明治疗不足。

对于霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤以及滤泡性淋巴瘤这些FDG亲和性高而恒定的淋巴瘤亚型，PET/CT比普通CT更适合用于治疗前分期和治疗结束后疗效评价，在中期疗效评价方面仍处于临床研究阶段，但在治疗后随访时不推荐应用。