多普勒超声检查在三种常见产科疾病中的应用

作者：孙雅琴  王淑敏  王金锐

一、胎儿贫血^［1］

多普勒超声检测的MCA-PSV＞相同孕周胎儿正常标准1.5MOM时（见下表），即可诊断胎儿贫血^［2］。无论贫血胎儿是否合并水肿，多普勒超声检测MCA-PSV增高预测胎儿中重度贫血的敏感性为100%，假阳性率12%。对MCA-PSV重复多次的测量，可进一步降低假阳性率^［3］。在较严重的贫血胎儿中，血红蛋白与大脑中动脉收缩期峰值流速可呈线性关系:Y=1.185－0.341X。推测机制可能为: ①胎儿贫血时，胎心处于高动力状态，心输出量增加，大脑血流速度增加; ②贫血胎儿的红细胞压积降低导致血液黏稠度降低，全身血流速度加快。

二、双胎输血综合征（TTTS）

大多数单绒毛膜双胎均存在不同程度的血管吻合，但在正常的单绒毛膜双胎中，其双向血流处于平衡状态，因此双胎通过脐带从胎盘所获得的氧含量较高的血量几乎相等。发生双胎输血综合征时，由于血液灌注不平衡，使得输血胎儿将氧含量较高的血直接输注给受血胎儿，受血胎儿体内血氧含量较高，其脐动脉阻力指数值（UA-RI）降低；而输血胎儿自身体内的血氧含量较低，其UA-RI增高。在妊娠32周以前，单绒毛膜双胎中，任何一个胎儿的UA-RI表现为持续性舒张末期血流缺失或反向,（图1a，b），该胎儿围产期死亡率较无异常血流频谱者高^［4，5］。

图1a和b为两例TTTS孕妇，供血胎儿的脐动脉出现不同程度的舒张期末期血流信号的缺失。

三、胎儿宫内生长受限（IUGR）

胎儿生长受限的含义是由于各种病理因素的存在，使胎儿无法达到正常的生长速率。胎儿生长受限在临床上的表现多为经医学检测预估胎儿的体重较该胎龄阶段胎儿正常的体重标准低（低于该胎龄阶段标准体重的第10百分位数）或者是较该胎龄阶段的平均体重的两个标准差低。主要的病理变化是一系列相关的子宫-胎盘-胎儿血液循环异常改变，这些改变主要发生在脐动脉（UA）血流、大脑中动脉（MCV）血流、静脉导管（DV）、子宫动脉（UtA）血流等中。

当IUGR胎儿胎盘发生病理改变，如绒毛数目减少，间隙变窄，绒毛内血管稀少，管壁增厚等致使胎盘交换面积减少，绒毛微循环障碍，脐动脉的阻力增加，S/D、PI 值升高。脐动脉阻力升高往往预示胎盘功能不全，发生IUGR几率增大。脐动脉多普勒测量时，于脐带游离中段获取脐动脉多普勒频谱，测定胎儿脐动脉血流中S/D、PI 值。我国目前多以脐动脉S/D大于3.0作为晚孕胎儿宫内缺氧的指标^[6]。

在IUGR胎儿怀疑缺氧的时候，胎儿血流灌注出现重新分配，流向外周组织的血流减少，流向脑的血液增加，大脑中动脉舒张末期血流增多，PI值降低。大脑中动脉测量时，在胎儿颅底部横切面即大脑脚平面显示五边形的大脑Willis动脉环，其向左右两侧发出的血管即为大脑中动脉，多普勒取样容积置于大脑中动脉的中段，测其血流频谱。

由于胎儿心脏发育不完善，心室的舒张功能较差，使其需要依靠心房的收缩来完成心室舒张末期的进一步充盈。舒张早期心室快速充盈形成E峰（舒张早期峰值流速），舒张末期心房收缩形成A峰（舒张末期峰值流速），而胎儿右心系统占优势，目前广泛认为三尖瓣口舒张早期峰值流速（E）与舒张末期峰值流速（A）之比（E/A）可以用来代表心室舒张功能，反映心脏的顺应性。测量方法：在心尖四腔心切面将取样容积置于三尖瓣口右室面，取样线与血流方向之间夹角<30°，取得血流频谱，观察E峰、A峰，计算E/A值。正常情况下，由于胎儿舒张功能不完善，E峰低于A峰，与成人不同。当IUGR胎儿缺氧出现动脉血流再分配时，大量血液经上腔静脉回流至右房导致右心室前负荷增加，顺应性下降，表现为三尖瓣口的E/A比值升高及A波峰值下降。

胎儿静脉导管是胎儿时期重要的静脉通道，作为脐静脉的一个重要分支，末端与下腔静脉相连。静脉导管将胎盘内的含氧血通过下腔静脉输送到右房，通过卵圆孔到达左心，供应心脑肾上腺等重要器官。

测量方法：于胎儿腹部斜横切面上沿脐静脉走形追踪至其末端可见色彩明亮的一段血管即为静脉导管，启用频谱多普勒，将取样容积置于静脉导管入口处，获取多普勒频谱。静脉导管的频谱为三相波，有心室收缩峰（S）、心室舒张峰（D）、心房收缩谷（A），它们的血流方向一致，而邻近的下腔静脉频谱虽然也呈相似的三波：心室收缩波（S 波）、心室舒张波（D 波）、心房收缩波（A 波），但 A 波为离心波，与 S 波 D 波方向相反，这点可作鉴别。正常情况下，静脉导管 S 峰、D 峰、A 波流速值随孕周的增加而上升，其中 A 波升高最明显。IUGR胎儿右心舒张期的血流动力学改变出现较早，使静脉导管各峰值流速下降，以 A 波明显。静脉导管的A波消失或反向与胎儿围生期死亡有关。故当发现 A 波加深或反向时，说明右心压力负荷过大，静脉导管回流受阻，需要及时终止妊娠^[7]。

随着孕周增加，孕妇UtA-RI也呈下降趋势。妊娠中期出现的UtA舒张早期切迹比妊娠早期的切迹预测IUGR的准确性更高。在高危妊娠中UtA-PI增高伴舒张切迹出现更有诊断价值。

美国、加拿大、英国及法国妇产科医师协会推荐对IUGR的多普勒血流监测提供相关建议和专家共识^［8-10］：脐动脉血流是最基本、临床普遍应用的监测指标; 对于高危妊娠，从20周开始监测UtA血流，对IUGR有一定的预测价值；对于脐动脉血流正常且足月的胎儿，MCA血流异常判断出生时酸中毒有中等预测价值；DV的a波消失或反向对于酸中毒及不良妊娠结局有中等预测价值。

参考文献

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9.No G G. The investigation and management of the small–for–gestation–age fetus[J]. 2002.

10.Lausman A, McCarthy F P,Walker M, et al. Screening, diagnosis, and management of intrauterine growthrestriction[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2012, 34(1):17-28.