胎儿大脑中动脉的血流动力学指标

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胎儿大脑中动脉的血流动力学指标中目前研究最多的是 PI 和RI，其与血管阻力有良好的正相关性。大脑中动脉的 RI具有双向变化，即缺氧代偿期阻力下降，缺氧失代偿期阻力升高。这样RI 值就比较难以界定了。而PI 值不仅能反映收缩期峰值流速，还能反映整个周期平均流速，更能代表血流波形的整体情况，反映了整个心动周期血流动力学变化，PI值被称为预测胎儿晚期缺氧的最佳指标。

   目前国际上均以PI值来预测阻力的大小，S/D比值是最不准确的，大脑中动脉PI值是没有正常范围的，随着孕周的不同，其数值也是不一样的，在其曲线上表现为一个先高后低的趋势，在28周时是阻力最高的时候，28周以后逐渐下降。不同的孕期其增高与降低代表的意义不一样，不是前面有战友所讲的单纯高阻或低阻，如果在中孕期表现一个高阻（PI值增高），那可能跟胎儿的贫血有关，在晚孕期如果出现胎儿大脑中动脉血流阻力下降（PI值下降），那可能和胎儿缺氧有关，这就要结合胎儿脐动脉血流指数及血流频谱联合诊断。

   胎儿大脑对缺氧最为敏感。胎儿缺氧时，随着缺氧和酸中毒的发展，胎儿的血流动力学相应于保证心、脑等生命重要器官的氧气和营养物质的供应，增加这些器官的血流量，减少躯体、内脏及肾脏血流量。此时通过胎儿体内的神经和体液调节，供应心脑等重要器官的血管扩张，阻力下降，血流量增加，而外周血管收缩，阻力增加，血流量减少。这种现象称为“脑保护效应”或称为“血流再分布”现象。从胎儿血流动力学改变的特点中不难看出，缺氧胎儿表现出很强的自我调节能力，通过血管收缩与舒张功能的变化，使血流分布明显异于正常胎儿，周围血管、腹部器官与胎盘供血的阻力增加，血供减少；而颅内供血则与其相反，血供相对稳定与增加。在胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑血液供应。多普勒超声所见到的最早反应是脑动脉扩张，即大脑中动脉阻力下降，处于缺氧的代偿期。缺氧代偿期胎儿若能及时处理，则胎儿预后良好。当脑动脉扩张不足以满足发育期胎儿大脑对氧的需求时，会出现躯体动脉系统的阻力升高，并最终使舒张末期血流消失出现异常的脐动脉血流，而大脑中动脉阻力也将会随之升高，进入缺氧的失代偿期。此时胎儿处于缺氧的失代偿期，预后不佳。大脑中动脉的 大脑中动脉的血流动力学指标中目前研究最多的是 PI 和RI，其与血管阻力有良好的正相关性。大脑中动脉的 RI具有双向变化，即缺氧代偿期阻力下降，缺氧失代偿期阻力升高。这样RI 值就比较难以界定了。而PI 值不仅能反映收缩期峰值流速，还能反映整个周期平均流速，更能代表血流波形的整体情况，反映了整个心动周期血流动力学变化，PI值被称为预测胎儿晚期缺氧的最佳指标。

 脐动脉：
1 胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉的异常波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同，脐动脉的多普勒表现如下：
30%的受损导致PI值增高
50%的受损导致舒张末期血流缺失
70%的受损导致舒张末期出现反向血流
2 脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低氧血症/酸中毒的风险成正比。
3 脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险，是产科监护的重要指标，可以减少围生期死亡率约32%

 脐静脉：
脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血流图形异常，表明此时出现的了心房收缩及心肌劳损；
1 脐静脉多相的搏动与异常增高的静脉压力有关；
2 脐静脉血流图出现单波、双波及三波Doppler波形时围产儿死亡率高达50%—60%。

 静脉导管：
1 静脉导管是脐静脉在肝脏内的一个重要分支，把高氧分的血流直接输入心脏。
2 静脉导管可以在腹部的矢状面或横截面中获得图像。
3 在正常的胎儿，从早孕时期开始a波就是正向的，其搏动指数随孕周增加而降低。
4 静脉导管搏动指数增高，a波缺失或倒置常见于一下几种情况：
非整倍体染色体异常；
心脏缺陷；
孕期胎儿生长受限，TTTS；
胎儿心脏功能受损，随时都可能出现胎死宫内；
a波倒置为晚孕是否终止妊娠的重要手段；

研究发现,DV的a波改变,是距离胎儿宫内死亡时间最近的一个血流动力学参数,甚至晚于动脉系统血流出现异常。

如何测量胎儿大脑中动脉频谱

1、获得包括丘脑和蝶骨大翼在内的脑轴切面后放大图像。

2、应用彩色多普勒血流成像显示 Willis 动脉环和大脑中动脉近端（图 1）。

3、将脉冲多普勒取样框置于大脑中动脉近端 1/3 接近颈内动脉起源处 （距离颈内动脉起源处越远，收缩期血流速度越低）。

4、超声声束和血流之间夹角应尽可能接近 0°（图 2）。

5、测量时注意避免任何不必要向胎儿头部加压。

6、测量过程中应记录3~10 个连续波形，频谱的最高点为PSV（cm/s）。

7、采用手动或自动包络法均可进行 PSV 测量。自动包络法测得的数值其中位数明显较手动测量更低， 但更接近于临床实践中所采用的中位数 。 PI 多采用自动包络法进行测量，但也可以手动测量。

8、解释结果时应选择合适的参考值范围，大脑中动脉的测量方法应该与建立参考值范围时所采用的方法相同。

图1.彩色血流成像显示 Willis 环

图2 可接受的大脑中动脉频谱。注意声束夹角接近 0°

大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，在颈内动脉的分支中最为粗大。大脑中动脉在视交叉外下方向外横过前穿质进入大脑外侧沟，再向后外，在岛阈附近分支。胎儿大脑中动脉是大脑半球血液供应最丰富的血管，可以反映胎儿颅脑中血循环的变化，大脑中动脉主要反映血流重新分配的情况，也间接反映胎儿缺氧的严重程度和胎儿贫血的严重程度。

大脑中动脉探测方法：

于胎儿丘脑水平横切面时，将探头逐渐像颅底移动，在前中颅帘间可见左右侧蝶骨大翼，于此处接近的两条彩色波动血管即为大脑中动脉，用彩色多普勒进行频谱分析，在获得5个以上满意的频谱波形时，固定图像，分别需要测量（Vmax）、（Vmin）、RI（最大流速至最小流速/最大流速）及S/D（收缩期流速/舒张期流速）。应注意取样线与所测动脉的夹角应<>

正常妊娠大脑中动脉多普勒血流波可呈高度搏动，并在舒张期亦可存在连续向前血流波形（如下图所示）。大脑中动脉舒张末期频谱早在14W时即可用低频谱高通过滤波器观察到。正常妊娠MCA舒张期流速随妊娠增长逐渐增加，S/D比值可随胎龄增长而逐渐下降。大脑中动脉RI在25W前随孕周增大而增大，之后可随着孕周增大而逐渐减小，38W后明显减小。

脑中动脉血流检测临床意义及预后：

随着妊娠进展，胎儿颅内血管逐渐发育，管径增粗，阻力减小，脑血流量增加，血液供应及需氧量也逐渐增加，当胎儿发生宫内缺氧时，当氧分压降到一定水平，胎儿血液灌流可出现重新分配，缺氧胎儿表现出很强自我调节能力，通过血管收缩与舒张功能的变化，可使血流分布明显异于正常胎儿，周围血管、腹部器官与胎盘供血的阻力增大，血供减少；而颅内血供相对稳定与增加，这就是“脑保护效应”或称为“血流再分布”现象。

胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑的血液供应。多普勒可见大脑中动脉阻力下降，即为胎儿缺氧代偿期，此期胎儿若能及时处理，胎儿预后则良好。当脑动脉扩张不足以满足胎儿大脑对氧的需求时，出现躯体动脉系统阻力增高，而大脑中动脉阻力也将随之增高，进入缺氧失代偿期，此期胎儿预后不佳。

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