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第四节 术中显露技术 本节内容是全文最关键的部分，也是手术能否顺利进行的核心。充分的显露可以降低手术难度，将高位ICA狭窄斑块在某种程度上“下移”。而不充分的显露，则可能使原本位置较低的ICA斑块变成位置既深又高的斑块，手术难度成倍增加。 一 “移动的颈动脉分叉” 颈动脉分叉部是CEA的核心操作部位。血管的显露和阻断、切开血管壁、剥离斑块以及缝合血管壁均在此区域内进行。颈动脉分叉部位置的高低直接与手术难度相关。为了便于理解在不同情况下，颈动脉分叉部与周围结构的关系，我们可以假想其是可以沿着平行于脊柱的方向上下移动的。在它移动的同时，周围结构保持原位置不动。 上图摘自Exposure ofthe cervical internal carotid artery: surgical steps to the cranialbase and morphometric study. Beretta F, Hemida SA, Andaluz N, Zuccarello M,Keller JT. Neurosurgery. 2006 Jul;59(1 Suppl 1):ONS25-34; discussion ONS25-34.上图大概显示了颈动脉内膜剥脱术涉及的的主要结构。我们手术的位置是颈动脉分叉部。其内侧和下方没有太多的结构影响暴露。外侧主要是皮肤、软组织、胸锁乳突肌、颈内静脉和颈丛皮神经。如果患者颈部短，并且肥胖，则外侧这些结构可能会对显露造成很大的麻烦。相反，如果患者颈部长，体型很瘦，则外侧这些结构基本不会对显露造成影响。 最影响手术显露的部分在颈动脉分叉部上方。此部位由内侧的下颌骨、上方的颞下颌关节、乳突、茎突和后方的脊柱围成一个骨性间隙，无法获得自由扩张。这是一个类似于“帐篷”形的骨性空间。越向上，空间越狭小。我们可以参考上图，将颈动脉分叉部看做一个可以自由上下“移动”的部分。在原图上，分叉部位于低位，暴露相对容易，手术操作相对简单。 下面我们假设将颈动脉分叉部上移至下颌角水平，其他结构保持不变。可以发现由于二腹肌的遮挡，想要阻断ICA变得困难了。随之而来的是在ICA上切开、剥离斑块和缝合动脉壁难度大幅度增加。 那么我们是否只要切开二腹肌就可以获得完好的显露呢？以前曾经有文献报道，CEA的手术范围可以切至ICA入颅处的斑块，就是采用了切断二腹肌和茎突舌骨肌、茎突咽肌的办法。我们是否可以设想，当切断了这三条肌肉之后，颈段ICA可以完整的呈现在术者面前？ 对于这个问题的思考的确让我在相当长的一段时间内迷惑不解。如果我们仅仅从上面的示意图来看，似乎可以找到一个途径显露颈段ICA全长。但是，经过临床手术的总结和显微解剖研究，我越来越觉得这个问题不那么容易。当然，必须声明的是，某些在我看来“不可能”的事，在他人而言可能如同探囊取物。我在此只是把我的个人体会如实记录下来，以供参考。如果有专家可以提供自己术中显露颈动脉入颅处的实际经验和可操作的方法，我将非常感谢并加以推广。 我的个人体会是：颈动脉入颅处术中非常难以显露，临床操作难度极大。 其难度主要来自于以下几个方面：1. 下颌骨、乳突、茎突及颈椎等骨性结构的限制；2. 周围诸如腮腺、多组颅神经和肌肉等软组织的遮挡；3. 显微镜操作角度限制。如果以牺牲上述第一和第二点作为显露的方法，未免代价过大。 那么，是否有一些方法可以适度增加显露范围？ 国外文献中提到比较多的是下颌关节脱位法。通过麻醉后下颌关节脱位，增加上段ICA的显露。这种方法我没有实际采用过，但是可以作为参考。 下一个问题是：显露颈动脉入颅处的临床意义有多大？ 应该说，大部分颈动脉斑块的形成还是有其血流动力学基础的。由于血液的湍流，颈动脉分叉部内膜最容易受损，因而颈动脉斑块绝大部分位于颈动脉分叉部。而在没有分叉的血管段，血流没有湍流，对于血管内膜的损伤几率远小于分叉部。因此，局限在高位的单发斑块出现的可能性不大。 但是有些分叉部斑块随着时间延长，会逐渐蔓延至高位ICA。因此，有时对于这种斑块，显露出上缘是有一定难度的。显露颈动脉入颅处的临床意义主要在于此处。 我的方法概括为两点：1. 充分游离。2. 适度牵拉。 充分游离对于增加颈部结构显露的作用有时候令人惊讶。最常见的例如舌下神经干、舌下神经降支、耳大神经和颈横神经。这些神经在没有获得充分游离时，通常是手术进行的重大障碍，有观点甚至认为可以切断上述结构以获得对颈动脉的显露。实际上，充分游离以后，以上结构都可以获得松解，对手术不构成任何影响。除特殊情况以外，不需要切断。 充分游离主要是通过对周围软组织的解剖，逐步显露目标结构，释放软组织（主要是筋膜）对目标结构的限制，类似于解缚。例如对于颈横神经，常横跨于颈动脉手术区域。在一开始，颈横神经显露出来的很短，而且通常是好几支。这时其实大可不必切断颈横神经，只要对于周围的筋膜充分游离，颈横神经就可以显露得越来越长，不影响手术操作了。如下图：
上图为缝合完血管壁后的照片，耳大神经及颈横神经保护良好。 对于需要显露高位ICA的患者，术中需要充分游离ICA周围的结构，包括舌下神经干、舌下神经降支、颈内静脉的属支、二腹肌后腹等等。在充分游离后，ICA获得一定程度的解缚，可以增加高位显露。 适度牵拉指的是在充分游离ICA周围结构及ICA本身的基础上，在斑块上缘上阻断钳时，可以适度将ICA主干向下牵拉以增加显露，上阻断钳。这本身只是一个很简单的操作，但是如果没有这个诀窍，阻断斑块上缘的ICA确有难度。 有了以上两个方法，显露位于C2水平的斑块不再是什么难题了。但是如果斑块位于C1或者真的位于“入颅处”，我建议就不要过于强求通过CEA解决这个部位的狭窄了。介入也是很不错的选择。 病例6：患者，男性，52岁。主因“短暂性言语不利8月余”就诊。8个月前因言语不利就诊于当地医院，CTA显示左侧颈内动脉中-重度狭窄。入院前复查超声为重度狭窄（狭窄程度70-90%）。为进一步检查入院。查体无明显神经系统阳性体征。 上图可见C1-C5椎弓，斑块较长，起自C5，上至C3上缘。白箭示颈动脉分叉部，黑箭示斑块上缘阻断位置，位于C2水平。 上图可见斑块钙化，如白箭所示。 上图为术前DSA，可见斑块上缘位于C2下缘水平，如白箭所示。分叉部位于C5水平，如白箭头所示。 上图为术中切除的钙化斑块。 术中所见如下： 上图为显露的颈动脉分叉部。充分游离舌下神经干，切断面总静脉，使得斑块上缘获得一定程度的显露。 上图为切除斑块后的颈动脉分叉部。可见缝合口上下两端。采用7-0显微缝合线连续缝合。请注意舌下神经干、面静脉残端与IJV。这几个结构之间的三角形区域，是经过充分游离额外增加的显露距离。这不到1cm的距离，对于放置阻断钳来说已经够用了。 |
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