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《肿瘤病人怎样护肾，请看这里！》一文在治愈系日记公众号发表以后，经常接到病友小窗，许多问题反复追问，还有的人认为无从下手，看不懂，为了让病友们能够看得更明白，于是写了这个简约版，希望能够帮到更多的人。 一 发现肌酐升高怎么办？ 1、提醒各位病友，如果发现尿蛋白，肌酐问题忽略不计，要马上作如下的检查：肌酐、胱抑素c、尿素氮、肾小球过滤率、尿酸、尿素氮、、血碳酸氢根浓度、血钙血磷血钾、尿常规，再加上一个高血压，我自创简称“肾功9项”！ 2、肿瘤病人肾功九项出现问题，大部分是由于常年吃靶向药、化疗、手术等问题造成的，所以应该针对上述原因进行针对性治疗影响因素。请大家务必认识到，肌酐的下降，一靠停止一切治疗中的伤害（这个可能很难做到），让受损的肾小管自行恢复，但肾小球恢复是无望的；二靠控制影响肾功能的几项因素，尽可能的减少伤害。所有降肌酐的药都是浮云，搞不好还会把自己吃个肾衰竭。 二 发现肾小球过滤率升高怎么办 ？ 1、针对肾小球估算过滤，先自己评估一下是慢性肾病几期：  2、如果慢性肾病分期已经到了3期，要注意很多药要减半或停药，下面会提到。 三 发现尿蛋白出现加号怎么办？ 尿蛋白是影响肌酐升高的主要因素，针对尿蛋白加号，要尽快做一个24小时尿蛋白定量。做24小时尿蛋白建议按如下步骤办： 1）早晨7（可以是5点，6点.7点，8点……）点，无论是否有尿都要去厕所排尿，排出的尿不要——然后开始接尿，把尿接到干净的瓶子里保存——到第二天早晨7点，无论是否有尿都要排尿，接好保存； 2）把容器里的尿倒在干净的盆里，再用尿反复涮装尿的瓶子，把沉底的尿蛋白涮干净，倒在盆里；然后反复轻轻搅动尿盆，让尿蛋白均匀，然后用尿管装好送医院。 3）提请注意，无论是装瓶，涮瓶底，都要轻轻的，还要记好尿的总量，提交尿管时不要忘了告诉医生； 四 针对尿蛋白和高血压的治疗 尿蛋白是肌酐升高的主要原因，而高血压又是导致尿蛋白的主要原因，这对难兄难弟，是伤害肾功能的主要因素。幸运的是控制它们的办法一致的，到也省却我们诸多麻烦。 1、发现尿蛋白，先看看血压高不高 肿瘤病人，尤其是服用血管抑制的病人，95%以上都是高血压。原因很简单啊，抑制住肿瘤新生血管就能饿死癌细胞，那么血管抑制了，我们必然高血压。告诉大家一个秘密，许多临床大咖往往通过血药高低来判断来判断靶向药的有效性呢！ 2、肿瘤病人怎么选择降压药 肿瘤病人大部分都是慢性肾病患者（对比一下本文第二条第一款就知道了），所以选用什么降压药是有技巧的，一起来看看最新《高血压合理用药指南》，关于肾病患者降压是怎么说的吧： 1）有蛋白尿的患者应首选ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）作为降压药物。它们在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量。 2）大部分人需要联合使用2种或2种以上降压药物才能控制住血压。常规的联合降压药物为：
3、我们的降压靶目标是多少呢？ 1）指南推荐：尿白蛋白≥30 mg/24h时，血压控制在≤130/80 mmHg。 2）临床大咖推荐：虽然血压并非越低越好，但是目前各个研究没有给出最好的血压下限。一般认为，我们肾病患者（有尿蛋白的）的血压不要低于90~100/60~70，血压太低会引起肾脏血流灌注不足，对肾脏也会产生不利影响。 3）到底怎么按什么标准呢？大家根据自己尿蛋白情况决定吧 4、服用降压药应该注意的问题 1）随时注意血钾问题，因为普利类和沙坦类、螺内酯都有保钾作用； 2）限制钠盐摄入量，或加用利尿剂可以增强普利和沙坦的降压和降尿蛋白作用。 3）普利和沙坦类药物会导致肌酐升高，这是因为对肾小球出球动脉的扩张比入球动脉更强，降低肾脏高灌注状态，肾脏滤过率降低从而会导致血肌酐轻微上升。通常血肌酐升高幅度可达到20~30%，并不意味着肾功能恶化，而是药物起效的一个好现象。 4）慢性肾病（CKD）3～4期患者需谨慎使用普利类和沙坦类药物，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及肾小球过滤率的变化。 5）其它的情况，比如血钾大于5.5 mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用普利类和沙坦类降压药。 5、血肌酐到了多少应该停用普利类或沙坦类？ 1）指南说：慢性肾病3-4期，应该减半使用； 2）一位临床大咖认为：目前的标准不是很统一，有的标准是肌酐不超过225，有的研究是不超过445都可以。服用后需要监测肾功，上涨20%属于正常，后面肌酐趋于稳定对长期肾功能的维持有利，但如果呈持续升高趋势建议停用。 3）另一位临床大咖则表示：最初认为，血肌酐＞265就不能使用普利类，血肌酐＞350就不能使用沙坦类，甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。后来大量的资料证实，这些担心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要监测血肌酐的变化，如果使用过程中血肌酐升高＞30%应该减量，如果升高大于50%就应该停药。 4）我以为指南和循证医学是有一定的距离的，怎么选择就要看你自己的了！ 五 尿酸高、二氧化碳结合率高怎么办？ 1、尿酸是反应肾功能状态非常敏感的指标，它的升高从某种程度上反映了肾间质及肾小管的功能出现一定障碍，它比肌酐更能灵敏的反应出肾脏受损情况。 2、当二氧化碳结合率低于20患者，尿毒症发生率、约为血碳酸氢盐浓度高于25的3倍。当血碳酸氢盐浓度为28-30时，肾脏事件风险最低。 3、发现尿酸高，二氧化碳结合率低的时候，每天吃碳酸氢钠，隔天一粒非布司他即可控制；服药标准以2项指标达标为原则。 六 还有哪些辅助降尿蛋白的药物 1、螺内酯：肾病患者可能会有肾小球内高压、蛋白尿，加用利尿剂螺内酯可以抑制这种反应，使得肾病患者的尿蛋白进一步降低。注意：螺内酯也有保钾作用，使用时注意检查血钾含量； 2、骨化三醇：JASN杂志上有一篇综合性的分析研究，结果是：活性维生素D能够下降16%的蛋白尿水平！北京大学第一医院对比分析结果，骨化三醇能降低19%的蛋白尿水平。注意：有资料显示钙磷乘积大于55就不可以吃骨化三醇。 3、代文：代文除了降血压，降尿蛋白的作用非常好，在不造成低血压的条件下，加服代文降尿蛋白效果更好。 4、肾病的治疗分为二个阶段，第一个阶段是自救阶段，上面的办法都属于自救阶段；第二个阶段，肾综水平的大量蛋白尿，需要依据病理结果使用激素和免疫抑制剂的治疗方案，这个阶段需要到医院接受治疗； 七 总结一下 发现肌酐升高尿蛋白有加号，自救阶段注意以下问题： 1、查24小时尿蛋白定量，确定尿蛋白定量非常重要； 2、查高血压，降压药要以沙坦或普利类主打，联合地平类，不能本末倒置； 3、有尿蛋白的时候，高压应该保持在100左右； 4、降压药使用建议：美卡素（沙坦最强）+络活喜（地平最好）；下午或晚上加代文，必要时联利尿剂；美卡素和络活喜最佳降蛋白剂量为双倍剂量 5、代文降尿蛋白效果最好，但是代文压不住140以上的血压，所以要在血压压住以后加吃代文，助力降蛋白 6、查二氧化碳指标，低于28，请吃碳酸氢钠片； 7、尿酸高，除了碳酸氢钠片，可以隔天一颗非布司他（我是3-4天1粒） 8、查血钙含量，低于标准或中间值，吃骨化三醇； 9、螺内酯：肾病患者可能会有肾小球内高压、蛋白尿，加用利尿剂螺内酯可以抑制这种反应，使得肾病患者的尿蛋白进一步降低 10、吃降压药、螺内酯，要注意血肌酐升高幅度，如果升高查过30%以上，要停药；要随时检测血钾含量； 11、停止一切保肾药，各种中药； 12、少盐，优质蛋白不能过量 提醒各位病友，《肿瘤病人怎样护肾，请看这里！》一文中 “第六条 癌友们需要注意的问题”，希望大家结合本文仔细阅读，会给大家一些启示和帮助，本文就不再重复了。 本文仅供科普参考，诊疗请遵医嘱。 您的战友：一马平川 治愈系日记 ——追寻治愈的印记 版权声明
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