|
胸痹心痛（二） 【复习点睛】 胸痹心痛是临床的常见病, 其辨证分型为常考内容, 应掌握胸痹的病机特点、治疗方药以及与其他疾病的鉴别诊断。 考点一： 胸痹心痛的概念及历史沿革 考点 击破 1.胸痹心痛的概念 胸痹指胸部闷痛,甚则胸痛彻背, 喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒, 呼吸欠畅, 重者则有胸痛, 严重者心痛彻背, 背痛彻心。 2. 胸痹心痛的历史沿革 (1)胸痹的临床表现最早见于《内经》。 (2)汉·张仲景 《金匮要略》正式提出胸痹的名称, 并且进行了专门的论述。在治疗方面,《金匮要略》强调以宣痹通阳为主, 其所载瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤, 至今在临床上仍有指导意义。 (3)《世医得效方·心痛门》提出了用苏合香丸,芳香温通的方法治“卒暴心痛'。 (4)明·王肯堂《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香，失笑散等治疗死血心痛。 (5)《时方歌括》 用丹参饮治心腹诸痛。 (6)《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。 考点 点拨 此考点应掌握历代医家对胸痹病因病机及治疗的论述, 其中应重点掌握《金匮要略》对胸痹的论述。 考点二: 胸痹心痛的病因病理 考点 击破 1.病因 本病的发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调,年老体虚等因素有关。 2.病机 胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝,脾、肾等脏。临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚,气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞且可相兼为病, 如气滞血瘀, 寒凝气滞, 痰瘀交阻。 3.病理转化 在本病的形成和发展过程中, 大多先实而后致虚,少有先虚而后致实表现,但临床表现多虚实夹杂,或以实证为主, 或以虚证为主。病情的进一步发展，瘀血痹阻心脉，可心胸猝然大痛,而发为真心痛.如心阳阻遏,心气不足,鼓动无力, 可见心动悸，脉结代；若虚, 心肾阳虚，水邪泛滥, 水饮凌心射肺, 可出现喘咳, 肢肿等证。 考点三: 胸痹心痛的辨证论治 考点 击破 辨证要点 1. 首当辨别虚实 胸痹心痛总属本虚标实之证,首当辨别虚实,分清标本,标实应区分气滞,痰浊, 血瘀, 寒凝的不同, 本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。 2. 次辨病情轻重 疼痛持续时间短暂, 瞬息即逝者多轻; 持续时间长, 反复发作者多重; 若持续数小时甚至数日不休者为重症或危候。疼痛遇劳发作, 休息或服药后能缓解者为顺症, 难以缓解者常为危候。 治疗原则 本病的治疗原则应先治其标,后顾其本:先从祛邪入手,然后再予扶正;必要时可根据虚实标本的主次, 兼顾同治。祛邪治标常以疏理气机, 活血化瘀, 辛温通阳 ,泄浊豁痰为主, 扶正固本常用温阳补气, 益气养阴, 滋阴益肾为法。 记忆歌诀 证型口诀: 心血瘀阻气心胸, 痰浊闭阻寒脉凝, 气阴心肾两虚虚, 心肾阳虚胸痹辨。 方药口诀: 血府逐瘀心血瘀, 柴胡疏肝气滞胸, 痰浊闭阻涤半夏, 寒凝心脉归桂枝, 气阴两虚生人参, 心肾阴虚天炙草, 参附右归心肾亏。 1. 心血瘀阻证 ①临床表现:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。 ②治法: 活血化瘀, 通脉止痛。 ③代表方: 血府逐瘀汤加减。若血瘀轻者, 可改用丹参饮。若气虚血瘀者, 用人参养荣汤合桃红四物汤加减。 2.气滞心胸证 ①临床表现:心胸满闷, 隐痛阵发, 时欲太息, 遇情志不遂时容易诱发或加重, 或兼有脘部胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。 ②治法:疏肝理气,活血通络 ③代表方:柴胡疏肝散加减。 3.痰浊闭阻证 ①临床表现: 胸闷重而心痛微, 痰多气短, 肢体沉重, 形体肥胖, 遇阴雨天易发作或加重, 伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。 ②治法: 通阳泄浊, 豁痰宣痹。 ③代表方: 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。痰浊与瘀血往往同时并见, 因此通阳豁痰、活血化瘀,宽胸理气,温通散寒经常并用,但须根据病理因素偏重而有所侧重。 [提示：有命题可能性] 4.寒凝心脉证 ①临床表现: 猝然心痛如绞, 心痛彻背, 喘不得卧, 多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细 ②治法: 辛温通阳, 开痹散寒 ③代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。若症见胸痛剧烈,痛无休止,身寒肢冷,喘息不得卧, 脉沉紧或沉微,为阴寒极盛之胸痹重证, 宜用乌头赤石脂丸合苏合香丸, 以芳香温通而止疼痛。 5.气阴两虚证 ①临床表现:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,心烦口干,大便微结,面色胱白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。 ②治法: 益气养阴,活血通脉 ③代表方: 生脉散合人参养荣汤加减若脉结代, 为气虚血少, 血不养心所致, 可合炙甘草汤,益气养血,滋阴复脉。 6.心肾阴虚证 ①临床表现:心痛憋闷, 心悸盗汗, 虚烦不寐, 腰酸膝软, 头晕耳鸣, 口干便秘,舌尖红少津,苔薄或剥，脉细数或结代。 ②治法:滋阳益肾,养心安神。[提示:第九版:滋阴清火,养心和络] ③代表方: 天王补心丹合炙甘草汤加减若阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐者, 可用酸枣仁汤若兼见风阳上扰, 加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等, 若不效,可予黄连阿胶汤.若心肾阴虚,兼见头晕目眩,腰膝酸软,遗精盗汗,心悸不宁,口燥咽干,用左归饮。 7.心肾阳虚证 ①临床表现:心悸而痛, 胸闷气短, 动则更甚, 自汗, 面色白光 白, 神倦怯寒, 四肢欠温或肿胀，舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。 ②治法:温补阳气,振奋心阳。 ③代表方: 参附汤合右归饮加减。若肾阳虚衰, 不能制水,水气凌心, 症见心悸, 喘促, 不能平卧,小便短少,肢体浮肿者,可用真武汤,以温阳利水。 真枪实练 01 最早提出用大剂红花、桃仁、降香及失笑散治疗死血心痛的医家是（单选） A.孙思邈 B.危亦林 C.朱丹溪 D.王肯堂 E.林佩琴 点击空白处查看答案 答案与解析:D。详细解析参见考点击破。 02 《金匮要略》治疗胸痹, 强调以下何种治法为主（单选） A.活血化瘀 B.宣痹通阳 C.豁痰泄浊 D.温阳散寒 E.益气温阳 点击空白处查看答案 答案与解析:B 详细解析参见考点击破。 03 胸痹的病因病机为（多选） A. 寒邪内侵, 痹阻胸阳 B. 饮食不当, 痰阻脉络 C. 情志失调, 痰瘀交阻 D. 年迈体虚, 胸阳失运 点击空白处查看答案 答案与解析:ABCD。本病的发生多与寒邪内侵, 饮食不当, 情志失调, 年老体虚等因素有关 病机有虚实两方面: 实为寒凝, 气滞, 血瘀, 痰阻, 水饮,痹遏胸阳, 阻滞心脉。虚为心脾肝肾亏虚，胸阳失运，心脉失养。 04 胸痹总属本虚标实之证, 标实应辨析下列哪些病机的不同（多选） A. 阴寒凝滞 B. 痰浊壅塞 C. 气滞血瘀 D. 水气凌心 点击空白处查看答案 答案与解析: ABCD。胸痹病机有虚实两方面; 实为寒凝, 气滞 血瘀, 痰阻, 水饮，阻滞心脉。 05 患者胸痛反复发作半年, 刻下心痛彻背, 背痛彻心, 疼痛剧烈,身寒肢冷, 喘不能卧,舌苔白,脉沉紧,治疗首选（单选） A.瓜蒌薤白半夏汤 B.参附汤 C.丹参饮 D.乌头赤石脂九合苏合香九 E.生脉散 点击空白处查看答案 答案与解析:D。辨证为阴寒极盛,胸痹之重证,宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。 06 治疗心血瘀阻胸痹证,可选用（多选） A.血府逐瘀汤 B.丹参饮 C.香附旋覆汤 D.桃仁红花煎 点击空白处查看答案 答案与解析:ABD,治疗以血府逐瘀汤活血化瘀,通络止痛为主,血瘀轻者加丹参饮,件有心悸者加桃仁红花煎。 07 阳气虚衰之胸痹的主证为（多选） A.胸闷气短 B.心悸汗出 C.畏寒肢冷 D.舌苔白腻 答案与解析:ABC,阳气虚衰之胸痹的主证为胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸,汗出,畏寒肢冷,腰酸,乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。 编辑：芩黛 |
|
|
