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目 标 温 度 管 理（targeted temperature management，TTM）是应用物理和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。2002 年以后 TTM 逐渐成为心脏骤停复苏后昏迷患者的重要治疗策略之一，并在多种成人急危重症脑损伤救治中广泛应用。本共识建议针对不同急危重症疾病导致的脑损伤，选择目标化、个体化的体温控制管理策略。 TTM 具有保护脑神经功能的作用， 其机制主要包括以下几方面 ：⑴降低脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿 ；⑵从起始阶段减少脑细胞凋亡和坏死 ；⑶减少局部乳酸的产生，减少兴奋性毒性物质的释放 ；⑷减轻脑组织的炎症反应和全身炎症反应 ；⑸减少氧自由基的产生 ；⑹降低血管通透性，减少渗出，抑制血管性水肿 。 在国外， TTM 已被广泛应用于各种原因导致的急性脑损伤重症患者，以改善神经功能转归，而在国内尚无相关指南或共识指导 TTM 的应用。因此，中国医师协会急诊医师分会和中国医药教育协会急诊医学专业委员会组织国内相关领域专家成立了共识编写组，共同制订了《成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识》，旨在规范 TTM 的临床应用，并为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。 2.1 TTM 的适用疾病 （1）心脏骤停复苏后昏迷 推荐意见 1.1 ：对于可电击心律（即心室颤动或无脉性室性心动过速）引起的院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者， 在经心肺复苏后自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）但仍持续昏迷时，可使用 TTM 以改善神经功能转归。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 1.2 ：对于非可电击心律（即心脏停搏或无脉性电活动）引起的 OHCA 患者，在经心肺复苏后出现ROSC 但仍持续昏迷时，可考虑使用 TTM 以改善神经功能转归。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 1.3 ：对于院内心脏骤停（in-hospital cardiacarrest, IHCA）患者，经心肺复苏 ROSC 后仍持续昏迷时，可考虑使用 TTM 以改善神经功能转归。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 1.4 ：对于心脏骤停后存活的昏迷患者 TTM的目标温度设置为 32 ～ 36℃，以改善神经功能转归。（高级别证据 ；强推荐） （2）创伤性颅脑损伤（traumatic brain injuries, TBI） 推荐意见 2.1 ：建议对于所有颅脑外伤患者至少采用维持正常生理体温的 TTM。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 2.2：对于重型颅脑外伤（GCS ≤ 8）的患者，建议使用 TTM，目标温度为 32~35℃，至少维持 48 h，以改善神经功能转归及降低病死率。（低级别证据 ； 弱推荐） 推荐意见 2.3 ：对于颅脑外伤患者，在治疗后仍有顽固性颅内高压时，建议使用 TTM 以降低 ICP，目标温度为32~35℃。（低级别证据 ；弱推荐） 因此，建议对所有颅脑外伤患者至少采用维持正常生理体温策略，对于重度颅脑损伤患者，建议采用目标温度为 32~35℃的 TTM 治疗，但不建议单独为控制颅内高压而应用 TTM 治疗，不建议短时程治疗，复温需谨慎，并以脑顺应性为指标指导复温和复温之后核心温度维持目标。 （3）急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血 推荐意见 3.1 ：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血的患者，核心体温≥ 37.5℃，且除外感染性发热后，建议使用 TTM 治疗。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 3.2 ：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血的患者，出现中枢性发热时，建议使用 TTM 维持目标体温为 36.5~37.5℃。（高级别证据 ；强推荐） （4）癫痫持续状态 推荐意见 4.1 ：对于难治性或超难治性癫痫（superrefractory status epilepticus, SRSE）持续状态，建议尝试使用 TTM 控制癫痫发作，目标温度为 32~35℃。（低级别证据 ；弱推荐） （5）急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎 推荐意见 5.1 ：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎不伴颅内高压的昏迷患者，建议维持正常生理体温以改善生存率和神经功能转归。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 5.2 ：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅内高压的昏迷患者，建议使用 TTM，目标温度为 34~36℃，以改善患者生存率和神经功能转归。（低级别证据 ；弱推荐） （6）热射病（heat stroke, HS） 推荐意见 6.1 ：对于热射病患者，建议使用 TTM，使核心体温在 10~40 min 内迅速降至 39℃以下， 2 h 内降至38.5℃以下。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 6.2 ：对于热射病患者，核心体温降至 39℃以下时，若仍持续昏迷，则建议使用 TTM，使目标温度达到 32~34℃。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 6.3 ：对于热射病患者，核心体温降至 39℃以下时，若意识状态好转，则建议使用 TTM 维持正常生理体温。（低级别证据 ；弱推荐） 2.2 TTM 的实施和监测 （1） TTM 的实施方法 推荐意见 7.1 ：推荐优先选择具有温度反馈调控系统的新型降温装置（鼻腔内、体表或血管内温度调节装置）开展 TTM 治疗。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 7.2 ：如不具备条件，也可选择传统全身体表降温措施（包括水循环降温毯、空气循环降温毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等）完成 TTM 治疗。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 7.3 ：对于 OHCA 后存活的昏迷患者，不建议院前静脉输注大剂量冰盐水进行 TTM。（中等级别证据 ；强推荐） 推荐意见 7.4 ：对于热射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降温毯、蒸发对流散热等体表降温，也可使用 4℃生理盐水血管内输注、胃肠灌洗，有条件可使用新型血管内导管降温技术。（中等级别证据 ；强推荐） 推荐意见 7.5 ：对于热射病患者，在一般物理降温方法无效且体温持续高于 40℃超过 2 h，可考虑行血液净化治疗。（低级别证据 ；弱推荐） （2） TTM 启动的时间窗 推荐意见 8.1 ：心脏骤停患者建议尽可能在 ROSC 后8 h 内开始 TTM，但超过 8 h 后应用 TTM 仍可能获益，延误时间越长获益越少。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 8.2 ：急性缺血性卒中、脑出血或颅脑外伤患者也应尽早（6~72 h）开始 TTM 治疗，或根据继发神经损伤风险确定低温治疗开始时间。（低级别证据 ；弱推荐） （3） TTM 的分期 推荐意见 9.1 ： TTM 诱导期尽可能缩短，通常 2~4 h将核心温度降至目标温度。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 9.2 ： TTM 目标温度维持时间至少 24 h。（低级别证据 ；强推荐 ） 推荐意见 9.2.1 ：对于 OHCA 患者，推荐 TTM 维持期至少 24 h。（中等级别证据 ；强推荐） 推荐意见 9.2.2 ：对于创伤性颅脑外伤患者，推荐TTM 的维持期至少 48 h，急性缺血性卒中患者 24~72 h，脑出血患者 8~10 d，难治性癫痫持续状态患者 3~5 d，热射病患者 24~72 h，或根据患者的病理生理状态和治疗的剂量和效果决定。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 9.3 ： TTM 复温应尽可能缓慢并精确控制，并根据疾病种类在 6~72 h 内缓慢达到生理体温。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 9.4 ： TTM 复温期，建议心脏骤停患者复温速率为 0.25~0.50 ℃ /h，颅脑外伤患者 0.25℃ /h，难治性癫痫持续状态患者 <0.5℃ /4 h。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 9.5 ： TTM 复 温 后 仍 需 控 制 核 心 体 温 在37.5℃以下，至少持续 72 h。（低级别证据 ；弱推荐） （4） TTM 的镇痛镇静治疗 推荐意见 10.1 ：对于目标温度低于 36℃的重症患者，推荐进行镇痛镇静治疗。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 10.2 ：对于维持正常体温的重症患者，是否需要使用镇痛镇静药物可视情况而定。（低级别证据 ； 弱推荐） 推荐意见 10.3 ：低温治疗时是否使用肌松药物存在明显争议，不推荐长期使用。（低级别证据 ；弱推荐） （5） TTM 的监测 推荐意见 11.1 ：建议 TTM 治疗的患者连续监测核心体温。（高级别证据 ；强推荐 ） 推荐意见 11.2：基于无创、易操作和接近脑温的优势，推荐首选食管温度作为核心体温监测，其次为膀胱或直肠温度。（高级别证据 ；强推荐 ） 推荐意见 11.3 ：对于应用 TTM 治疗且目标温度低于36℃的患者，推荐进行持续脑电图监测。（低级别证据 ；强推荐） 推荐意见 11.4 ：实施 TTM 时，尤其是低温治疗期间，对血流动力学的影响是全方位的，应对容量状态、体液分布、心脏功能、后负荷以及血管内肺水等进行动态监测评估。（低级别证据 ；强推荐 ） （6）寒颤的监测和处理 推荐意见 12.1 ：推荐将寒颤评定标准化，基于准确性和评分可靠性，推荐使用床旁寒颤评估量表（bedside shiverassessment scale, BSAS）作为寒颤评定的工具。（中等级别证据 ；强推荐） 推荐意见 12.2 ：临床医师应及时治疗寒颤，对于采用血管内低温治疗的患者，推荐非药物治疗作为寒颤控制的首选措施，主要包括体表保温装置。（低级别证据；弱推荐） 推荐意见 12.3 ：如果单独使用体表保温装置控制寒颤不理想，可考虑联合药物治疗，建议优先使用非镇静药物（如对乙酰氨基酚、镁剂），其次是麻醉性镇痛药和镇静药。（低级别证据 ；弱推荐） 2.3 TTM 并发症的监测和处理 推荐意见 13.1 ：推荐在 TTM 期间，尤其在低温治疗期间，对常见并发症进行监测，特别是对心律失常的监测，如窦性心动过缓、室性心动过速、心房颤动、心室颤动、QT 间期延长等。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 13.2 ： TTM 治疗会影响药物的药动学和药效学，临床药物治疗需相应调整。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 13.3 ： TTM 治疗会影响血液检测结果，临床上需考虑校正温度对化验结果的影响，包括血钾和动脉血气分析。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 13.4 ： TTM 治疗期间，建议抗心律失常药物仅用于恶性或严重影响血流动力学的心律失常。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 13.5 ： TTM 治疗期间，建议避免使用会造成 QT 间期延长的药物。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 13.6 ： TTM 治疗期间，出现血流动力学不稳定时，应加强血流动力学支持和调整 TTM 目标温度。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 13.7 ： TTM 治疗期间出现血流动力学不稳定且经过积极治疗无效时，建议中断 TTM。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 13.8 ： TTM 治疗有可能导致凝血异常和血小板功能障碍，建议尝试监测血栓弹力图或凝血功能，及时发现问题并积极纠正。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 13.9 ： TTM 治疗的诱导和复温阶段，血钾的细胞内外分布变化很大，建议在诱导和维持阶段将血钾浓度维持于 3.0~3.5 mmol/L，避免复温期间引起高钾血症及心律失常。诱导和复温阶段，血气分析和电解质检查频率为 2~4 h 一次。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见14.1：TTM 治疗会造成和加重胃肠功能障碍，需严密监测，加强胃肠功能保护并调整肠内营养策略。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 14.2 ：建议 TTM 的低温阶段保持能量摄入达到正常生理体温下目标值的 75%，并根据患者胃肠功能状况加用肠内营养。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见14.3：TTM 治疗期间会出现血糖升高和波动，需严密监测控制，血糖控制的具体目标尚无定论，建议维持血糖范围在 6~10 mmol/L。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 14.4 ： TTM 治疗会增加感染性并发症风险，低温引起的炎症抑制会影响患者对感染的反应，因此建议对患者进行持续监控。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 14.5 ： TTM 治疗期间是否预防性使用抗菌药物，目前还存在争议。（低级别证据 ；弱推荐） 推荐意见 14.6 ：降钙素原（procalcitonin, PCT）在低温时诊断感染的临床意义尚不明确，不推荐在 TTM 期间单独使用降钙素原诊断感染。（低级别证据 ；强推荐） 推荐意见14.7：TTM 治疗尤其是使用体表降温装置时，需警惕皮肤损伤等相关并发症。（低级别证据 ；强推荐） 2.4 预后的评估 推荐意见 15.1 ：建议使用脑功能分级量表（cerebral performance category, CPC）评估心脏骤停后存活患者的神经功能预后（在 1 个月和 6 个月后）。（高级别证据；强推荐） 推荐意见 15.2：建议使用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）、 Barthel 指 数、 改 良 RANKIN 量 表 和美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale, NIHSS）评估神经重症患者神经功能预后（在1 个月和 6 个月后）。（高级别证据 ；强推荐） 推荐意见 15.3 ：建议随访患者近期（≤ 1 个月）病死率和远期（≥ 3 个月）病死率。（低级别证据 ；强推荐） 推荐意见 15.4 ：建议动态监测血神经元特异性烯醇化酶 (neuron-specific enolase, NSE)、 S100β 蛋白、脑电图、脑血流图、头颅 CT/MR 等综合评估患者神经功能预后和治疗反应性。（低级别证据 ；弱推荐 ） 3 结语 作为干预手段之一， TTM 对于减少和控制急性脑损伤患者的继发性神经损伤具有潜在价值，但不应单独强调温度， TTM 治疗应结合其他治疗如血流动力学监测和镇痛镇静。在临床实践中，需制定个体化的 TTM 方案，并实时全面监控安全性和有效性。 TTM 的临床应用前景广阔，但实施过程中仍有许多问题，本共识部分推荐意见的证据级别较低，对于特定患者的 TTM 应针对“是否应该采用 TTM”及“目标温度范围”等关键性问题，在我国开展大规模、多中心、前瞻性、随机对照试验，提高证据等级，从而更好地指导临床实践。 |
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