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患者严某，男性，44岁，华容县人。 【初诊】1987年3月21日。 [主诉]胃脘痛反复发作29年，胃次全术后2年，加重半个月。 [病状]患者于1958年开始在心情不好时出现胃脘隐痛，伴口苦，吐酸水，情绪好转后缓解，未予重视。1985年6月因胃痛加重，在当地医院行胃镜检查，疑诊为“胃癌”而行“胃次全”手术。术后上腹部持续性隐痛，腹胀，吐酸水，在当地医院诊断为“肠粘连”，经治未愈。半个月前因进食不当而加重，现胃脘部持续性隐痛，伴阵发性刺痛，痛处固定，不喜温按，常因进食生硬、辛辣食物而加重，进食后腹胀，不嗳气，时伴吐酸水，口干不苦，纳食减少，心烦易怒，大便干结，寐差，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。 复查胃镜：纤镜进入55cm处，可见吻合口约5cm大小，呈纽扣状，粘膜充血水肿，其大弯靠前可见一拇指大小溃疡，上覆灰白苔，疡边可见一残留线头。输入段、输出段清楚可见，畅通无阻，呈华氏2式改变。残胃充血水肿，贲门口及食道下段均充血。结论为吻合口溃疡，吻合口炎，残胃炎，贲门口炎，食管炎。 [诊断]中医：胃痛，肝胃郁热证；西医：吻合口溃疡，吻合口炎，残胃炎，贲门口炎，食管炎。 [治法]疏肝解郁，理气清热，通络止痛。 [方药]藿苏左金汤加减。 藿香梗10g，紫苏梗10g，黄连3g，吴茱萸2g，炒栀仁6g，酒白芍12g，枳壳10g，法半夏10g，丹参15g，生蒲黄15g（布包），竹茹6g，天花粉10g，煅瓦楞子15g（先煎），甘草6g。7剂。 【二诊】1987年3月31日。 服药后胃痛减轻，不吐酸水，仍进食后腹胀，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。药已见效，仍守原法加减。 藿香梗10g，紫苏梗10g，黄连3g，栀子6g，酒白芍12g，枳壳10g，法半夏10g，丹参15g，生蒲黄15g（布包），竹茹6g，天花粉10g，酒大黄6g，甘草6g。7剂。 【三诊】1987年4月14日。 患者服上方14剂。现胃痛明显减轻，仅为偶痛，但腹胀明显，进食后加重，嗳气、矢气后减轻，口干苦，大便干结，舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。考虑肝郁气滞渐趋明显，拟在前法的基础上增加疏肝理气药物。 藿香梗10g，紫苏梗10g，黄连3g，炒栀仁6g，酒白芍12g，枳壳10g，丹参15g，生蒲黄15g（布包），大腹皮15g，炒莱菔子5g，沉香2g（研末分冲），鸡内金5g，胡麻仁30g，酒大黄6g，甘草6g。7剂。 【四诊】1987年5月5日。 上方服21剂。现胃脘不痛，但胃脘痞胀明显，进食后加重，大便干结，舌质暗，苔薄白，脉弦滑。考虑肝郁气滞明显，拟改疏肝解郁、理气宽胀之法，用越鞠丸加减。 苍术6g，川芎10g，制香附10g，栀子10g，神曲10g（布包） ，丹参15g，三七粉3g（分冲），大腹皮15g，火麻仁30g，白蔻仁5g。7剂。 【五诊】1987年5月26日。 上方服21剂。胃痛不明显，平时胃不胀，但进食后有胀感，稍嗳气，大便成形，脉细弦。仍守前法以巩固疗效。在5月5日用药的基础上，加酒白芍12g，甘草5g。7剂。 【结果】患者于1987年5月21日复查胃镜，结果见纤镜进入55cm处，可见吻合口约2.5cm大小，周围粘膜充血、肿胀，未见糜烂及溃疡。输入段可见胆汁反流，输出段空肠粘膜正常。残胃粘膜充血水肿，未见糜烂及溃疡。贲门、食道粘膜正常。结论为吻合口炎，残胃炎。 【按】此案有明显的心情不好病史，且有“疑癌”及手术等经历，长期心情抑郁、忧虑，《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”显然这是导致肝气郁结的重要原因。《丹溪心法·心脾痛》谓：“大凡心膈之痛，须分新久，……若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火……。”患者肝气郁滞，日久郁而化热，肝热横逆犯胃，胃气郁而不行，故胃痛；肝胃气火内郁，故吐酸水；肝失条达，故急躁易怒；郁热伤津，故口干、大便干结；胃失和降，故纳食减少；久病不愈，且见刺痛、痛处固定，乃因胃痛“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，……凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹”（《临证指南医案·胃脘痛》）之故。舌质暗红、苔薄黄，乃有瘀、有热之象；其脉弦细数，弦主肝主气主痛，数主热，细主阴伤，乃肝胃郁热，有伤阴的趋势。其治疗用四逆散去柴胡，虑其有刼肝阴之虞，加藿香梗、紫苏梗疏肝理气；左金丸加栀仁，清解郁热；天花粉清热生津；法半夏、竹茹和胃降逆；瓦楞子制酸止痛；丹参、蒲黄活血化瘀，通络止痛。从三诊开始，胃痛明显减轻，痞胀变为主要症状，表明郁热渐退，气机郁滞上升为主要病机，改用理气解郁之法以巩固疗效。 |
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