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案例 患者，女，60岁，患有外周动脉疾病和慢性肠系膜缺血，为治疗肠系膜下动脉（IMA）狭窄而入院。住院期间，她接受了肠系膜下动脉和右肾动脉支架植入术，为治疗低钠血症和高血压，于入院第二周转入内科病房（该医院为教学医院）治疗。  示例图片，非此案病例，仅作为示意 图片来自网络。 在入院第18天，该患者突发反胃与腹胀。夜间值班的实习医师在评估患者情况之后，给予腹部X光检查。虽然该患者感到不适，但其生命体征平稳，因此实习医师未能发现急腹症情况。在查看X光片后，实习医师认为该患者存在肠梗阻，其出现的症状皆因肠梗阻所致，随后停止了管饲。虽然该实习医师曾试图联系放射科确认自己的判断，但因另一位患者的病情急剧恶化（需要启用“蓝色代码”，即急救），她便忘记继续留意X光片的情况。第二日上午，这名血管外科患者出现精神错乱、低血压和血氧不足的症状，被紧急转送至重症监护病房。 当天上午8时左右，一位放射科主治医师认真查看了该名患者的X光片。他立即发现了该患者存在门静脉积气，而这是急性肠系膜缺血的迹象。他联系放射诊断组之后，诊断组要求对该患者进行CT血管造影。通过检查，随后发现患者有肠系膜内动脉夹层、弥漫性肠缺血，以及肝梗死和脾梗死。在与外科、放射诊断组和患者家属沟通之后，决定不再进行后续手术，因为预期死亡率非常之高。该名患者被转入安护病房，随后患者于当天傍晚离世。  医疗服务部门与放射科人员正式审查了这一病例，审查结果显示，肠系膜内动脉夹层和肠梗死的延误诊断本是一场可以预防的不良事件。审查人员认为，导致延误诊断的主要因素是夜间值班医师的工作量过大，以及夜间缺少X光片的正式放射科解读人员。在这家医院，夜间值班的医疗服务人员包括2名医院医生、2名高级住院医师和1名实习医师。但在夜间出现紧急情况时，首先呼叫的是实习医师。放射科有2名住院医师夜间值班，但仅为夜间的急诊科检查、CT扫描和核磁共振（MRI）提供射线照片的解读服务。除非有特别要求，否则一般X线片只能等到第二天上午才能得到医师的正式解读。 评价 主要错误解析 本案例连续出现2个常见错误，最终导致不良后果： 首先，实习医师未能读出射线照片中细微的病症迹象。 其次，实习医师在当晚的忙乱诊治过程中，忘记按照计划与放射科医师进行探讨。 对于实习医师来说，正确解读X光片，同时与放射科医师确认结果是一件简单的事情。“归咎与培训”循环的下一步通常是建议当事医师另外接受培训教育。然而，在发生不良事件之后，将责任归咎于临床医师一般无益于改善患者的生命安全。更有成效的方法是让大家明白，心怀善意的人也偶尔会犯错，我们应该完善医疗体系，保护患者不受伤害。本例患者的X光片，被忽视的患病迹象并不明显，要教会所有实习医师应对此类病症的必要方法也并不现实。事实上，过于依赖培训的效果，将不可避免地再次导致类似事件的发生。相反地，较为稳健的解决方案是，经验丰富的放射科医师及时解读X光片，并告知值班医师解读意见，这样才是有效的保障机制。 —— Clinton J. Coil Mallory D. Witt 原因分析 专注度的改变 分心会导致周密的诊疗计划出现偏差。1在这种情况下，“蓝色代码”事件处于优先地位，实习医师需参与处置，致使其无法按计划联系放射科医师，同时该事件也分散了实习医师的注意力，使其忘记回想原有计划，未能咨询放射科。建议的改进策略是建立一个工作机制，确保放射片得到专业解读，且不受实习医师工作量的影响。可考虑采用多种方法，而多项策略的组合更可能取得最佳结果。 为减轻医师分心带来的危害，一种方法是在常规的诊疗流程中纳入多名医师，这样即使某位医师遗忘了一项处置步骤，其他医师也能留意并及时干预相应问题。在本病例的错误发生时，值班人员包括多名医院医生和高级住院医师，但他们似乎并未参与监督实习医师的处置。 求助与支援 虽然值班医师通过众多培训计划提升专业与经验水平，可为实习医师提供指导，但却很难让实习医师懂得何时应寻求帮助。缺乏经验的实习医师不具备知识或经验基础，无法判断自身是否力不从心（即“无法意识到自身的无知”）。在某些情况下，所处机构的文化可能不鼓励医师寻求帮助，因为这变相意味着自身能力的不足。众多培训计划曾提出“必须呼叫主治医师”的事项清单，明确了必需咨询主管医师的条件。这种方法是行之有效的。2该清单的内容可能包括非计划插管、非计划转入重症监护室，及输血超过两个单位的血液制品等。另一种方法是在规定的时间范围内安排人员监督，如安排午夜和凌晨4时查房，或使用定期汇报等方式更新入院人员信息，或已有患者的关键事件。在本病例中，定期汇报可能有助于其他医师发现实习医师的错误处置。 专业解读的获取 以患者安全为基础的工作流程是防范错误的有效策略。安排专职放射科医师在下一工作日解读所有X光片，最终导致了本例患者的延误诊断。医院领导层仅要求部分病例交由放射科医师核查，此举可能是为了保护稀缺的医疗资源。然而，正如本案例所示，如果无法通过平片得到高时效性的关键发现，这样的安排既不安全，也不具备现实意义。虽然平片的参考价值不及CT与MRI等三维图像，但对于危及生命的急症来说，X光片中细微的迹象可能是其唯一的征兆，需要高水平的专业人员提供正确解读。  周末效应 对于非工作时间医疗服务的安全问题，夜间放射科规程存在的问题仅仅是其中一个。在非工作时间，医院工作流程的主要结构常常存在差异。很少医师能够在诊断性结果无法获取或只有在紧急情况下才能获取，且某些工作量又增加的情况下来管理好大量的患者。此外，在非工作时间，可能由经验不足的人员负责医疗护理，特别是教学医院。所谓的周末效应3-5说的就是夜间、周末与节假日等时期医院人手不足所导致的死亡率与不良事件增加。自2001年提出周末效应以来6，针对不同患者群体开展的100余项研究皆以周末效应作为研究主题。7虽然众多研究专门探讨了周末与工作日的情况，但其他研究更为全面地涉及到人员减少的时间（包括夜间）。从急性心肌梗死与中风到常规整容手术8，再到临终关怀，多种临床环境中皆观察到周末效应。9并发症不仅在周末更为常见，相较于工作日，经历严重不良事件的患者更可能死亡。10这些情况表明，在正常工作时间之外，医院可能无法针对情况恶化的患者作出足够正确的反应。 认知因素 除了周末与夜间的人员配置和工作流程的问题之外，我们还应注意到本病例中夜间值班人员出现的认知错误。在夜间时段，人类的认知表现往往处于最差水平。部分研究表明，周末效应在创伤中心或急诊室等环境中可能减缓或甚至消失。在这些环境中，主治医师通常会全天候监督查看患者的情况。3出于这种考虑，应首先建立支持和监督体系，避免夜间出现不良事件。 教学医院有义务提供安全、循证和高性价比的医疗服务，同时也有必要帮助实习医师获得经验与信息，不断发展独立实践的能力。必须实施可靠体系，平衡义务与需要之间的关系。11为保障医疗服务的安全，医院不可依赖于实习医师的知识经验与警惕性，而是要有可靠的监管体系，确保持续有效监督。 结论 住院患者在非工作时间的死亡风险更高。周末效应（可能包括夜间与其他非工作时间的医疗护理）的根本原因尚未完全明确，但人手不足、监管缺乏，以及有限的诊断与治疗资源都可能是导致周末效应的因素。 依赖于个体表现的医疗护理体系将不可避免地遭遇失败。在医疗护理服务的提供方面，设置保障措施与多重工作流程也可保护患者免受损害。 ·对比CT扫描与MRI，准确解读普通X光照片需要同样水平的专业能力。正确的解读可能在危及生命的急症情况下提供关键信息。 ·建立体系，确保医师监督机制植根于医疗护理过程，而非依赖于实习医师自主寻求帮助，这样有助于增强患者的安全性。 原文作者 Clinton J. Coil（医学博士，公共卫生学硕士） Mallory D. Witt（医学博士） |
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