|
引言 根据新加坡中央医院（Singapore General Hospital）病理专家Tay及Tan联合在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志发表的文章，我们已编译介绍了乳腺低级别梭形细胞病变；本期文章介绍高级别梭形细胞病变。 乳腺高级别梭形细胞病变的鉴别诊断范围相对低级别者来说要少一些，其重点在于高级别化生性癌和恶性叶状肿瘤的鉴别、或原发高级别肉瘤和罕见转移性癌的鉴别。 推荐阅读 肿瘤科医师、甲乳外科医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 高级别病变 乳腺高级别梭形细胞病变的鉴别诊断范围相对低级别者来说要少一些，其重点在于高级别化生性癌和恶性叶状肿瘤的鉴别、或原发高级别肉瘤和罕见转移性癌的鉴别。大多数情况下无需鉴别良性病变。不过，某些高级别梭形细胞病变的治疗方案会因诊断的不同而有所差异，如化生性癌相对局灶的恶性叶状肿瘤来说，需要对腋窝淋巴结进行评估并化疗。 与低级别梭形细胞病变一样，粗针穿刺活检中诊断高级别梭形细胞病变时也要注意所见的局限性。粗针穿刺活检诊断为化生性癌，则临床会在术前进行新辅助化疗；因此如无确定把握，则建议初步诊断“高级别梭形细胞恶性肿瘤”，然后列出鉴别诊断范围，并在手术切除后再明确分类。 梭形细胞化生性癌 梭形细胞化生性癌属化生性癌的亚型之一，形态学与梭形细胞鳞癌、肌上皮癌有重叠。临床表现类似ER阴性非特殊类型浸润性癌。不过该肿瘤更容易在无腋窝淋巴结受累的情况下出现远处转移，多见于肺。 一项对29例乳腺梭形细胞化生性癌的研究表明，肿瘤大小1.5-15cm不等，中位数4.0cm。大体大部分表现为灰白、质实。边界可呈浸润性，也可境界清楚。部分肿瘤为囊性，部分可见显著坏死。 组织学上，梭形细胞化生性癌由细胞核具有显著异型的梭形细胞构成。细胞排列方式多种多样，如伴鱼骨状结构的长束状、呈席纹状结构的短束状，甚至可呈筋膜炎样的无序排列。边界常呈浸润性，但与低级别筋膜炎样化生性癌不同的是，梭形细胞化生性癌破坏周围正常的乳腺小叶、而并非仅在其周围浸润。部分病例的边界可能相对光滑、推挤性。瘤细胞形态拉长，或呈较短、肥胖的融合样表现。细胞核一般至少有中度、至重度的高级别非典型。偶有簇状分布的上皮样细胞或局灶鳞状分化。可混有慢性炎症细胞。与恶性叶状肿瘤或肉瘤一样，可出现异源性成分。不过，如出现导管原位癌，或出现浸润性鳞癌成分、腺鳞癌成分、腺癌成分，则强烈支持化生性癌。 图6. 乳腺梭形细胞化生性癌，组织学表现为梭形细胞呈短束状排列，其间可见胶原束；高倍观细胞核可见中至中度异型性，可见非典型核分裂及慢性炎症细胞浸润。 图7. 乳腺梭形细胞化生性癌，免疫组化CK14阳性。 如相关特征并不典型，则高级别化生性癌与恶性叶状肿瘤或肉瘤的鉴别可能有难度。免疫组化有一定帮助，高级别化生性癌的免疫组化特征和前述纤维瘤病样化生性癌相似。 恶性叶状肿瘤 如纤维上皮性病变中间质细胞显著致密、伴高级别核异型性、核分裂指数高（每10个高倍视野超过10个）、边界呈浸润性，则可直接诊断恶性叶状肿瘤。常见间质过度生长，也可出现恶性异源性成分（确定为叶状肿瘤的情况下，检出恶性异源性成分则可直接诊断恶性叶状肿瘤）。临床及影像学特征和良性、交界性叶状肿瘤近似，但体积更大一些。间质过度生长的病例中，在粗针穿刺活检标本中可能并无分叶状结构及上皮成分，因此仅见高级别肉瘤样增生。甚至手术切除标本中，可能也需广泛取材才能找到特征性的分叶状区域。 图8. 乳腺恶性叶状肿瘤大体观，局灶伴出血，右下方部分区域似有分叶状结构。 图9. 上图对应图8中大体似叶状结构的镜下表现，可见明确分叶状结构；下图为恶性叶状肿瘤的部分镜下特点：间质过度生长，该视野中已无上皮成分。 本公众号前期关于叶状肿瘤的文章 ↓ （单击打开） 乳腺纤维上皮性病变诊断要点之（二）叶状肿瘤肉瘤 乳腺原发肉瘤罕见，具体包括多种情况，如平滑肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、肌纤维母细胞肉瘤、血管肉瘤等；部分内容已在本公众号前期文章有过介绍。临床表现为乳腺可触及肿物，或影像学检出肿物。乳腺血管肉瘤患者可伴乳腺放疗史，表面皮肤可出现失色素性改变。 本公众号前期关于脂肪肉瘤的文章 ↓ （单击打开） 【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】伴脂肪成分时的相关病变（三）本公众号前期关于血管肉瘤的文章 ↓ （单击打开） 【乳腺病理非上皮性病变之九阴真经】-乳腺血管性病变（二）大体检查，乳腺肉瘤一般灰白、鱼肉状，常伴坏死。此外，根据类型的不同，切面还会有出血、甚至软骨或骨成分。组织学表现各异。如血管肉瘤，则可出现内含红细胞的单个梭形细胞形成管腔样结构，其他区域可出现更为成熟的管腔样腔隙。骨肉瘤中可见恶性骨样组织，软骨肉瘤中可见黏液软骨成分，横纹肌肉瘤中则可见横纹肌母细胞。 恶性叶状肿瘤及化生性癌中均可能遇见这类恶性成分；因此做出乳腺原发肉瘤的诊断之前，必须排除这两种情况。不过，与这两种肿瘤不同的是，乳腺原发肉瘤中不会出现分叶状结构、或恶性上皮成分。 图10. 该例患者1年前因乳腺高级别导管原位癌而行乳腺切除术，目前在胸壁发现结节；高倍观肿瘤由梭形细胞构成，核分裂增多、间质为硬化胶原。免疫组化梭形细胞表达SMA，不表达desmin、caldesmon、CK、p63。综合相关资料，诊断为符合肌纤维母细胞肉瘤。 罕见的情况下，其他部位的肉瘤可转移至乳腺，仅从组织学可能无法鉴别原发还是转移。此时密切结合临床及影像学资料，是确诊和鉴别的关键。 转移性病变 乳腺转移性病变罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.2%至1.3%。影像学上病变可有界限，也可无明显界限；可单发、也可多发。累及乳腺的原发病变可有造血系统恶性肿瘤、恶性黑色素瘤、卵巢癌及肺癌等。转移性肉瘤样癌及转移性梭形细胞型黑色素瘤可类似乳腺原发的梭形细胞病变。转移性肉瘤样癌的病例中，可能需充分取材才能找到分化较好的区域，从而帮助判定原发灶。如临床考虑转移，或肿瘤表现出乳腺原发癌中不常见的形态学特征，或免疫组化ER、PR、HER2为三阴表型，或缺乏原位癌成分，则应高度可疑、或考虑到转移性病变可能。当然，类似病变的免疫组化指标选择、以及最终结果，取决于其形态学表现和所考虑的原发部位。 结语 乳腺梭形细胞病变可以来源于上皮、肌上皮或间质。本文分三次重点介绍了部分相关病变。实际工作中，应广泛了解不同病变的形态学特征并在鉴别诊断中考虑到。临床病史、影像学表现可提供重要帮助。其他辅助性工作如免疫组化及某些分子检测也有助于诊断，但应注意相应方案的局限性、及相应结果的陷阱。比如部分免疫组化指标可在多种病变均有阳性表现。还要注意，某些免疫组化指标可能仅为局灶阳性，送检标本数量有限时这一点尤为重要。另外，永远不能忽视的是广泛取材对于明确诊断特征、并缩小鉴别诊断范围极为重要！某些病例仅在粗针穿刺活检中可能无法做出明确诊断，此时可备注说明可能的鉴别诊断范围。与临床医师沟通、并紧密结合临床、影像学所见，有助于指导正确的治疗。 |
|
|
