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[导读] 编译整理：张仁亚，王强
二、可能会误判为良性的恶性病变 有些乳腺恶性病变可能会貌似良性表现，从而导致误判为良性、增生或局灶浸润性病种。某些浸润性肿瘤也可因其惰性生物学行为而更适合归为原位性病变。 1.梭形细胞型导管原位癌 形态呈梭形细胞的导管原位癌罕见，可能会误判为普通型导管增生，尤其是仅为这一表现而不伴经典型导管原位癌时。这一类型的导管原位癌完全或主要由梭形细胞构成，排列呈束状、轮辐状、实性片状；束状排列的梭形细胞可能会类似普通型导管增生的“流水样”。细胞呈实性生长、但并无细胞间裂隙、周围无筛孔状表现，有助于明确诊断。细胞为形态均一的低至中级别核非典型。与其他类型的导管原位癌一样，病变细胞不表达高分子量的CK5/6及CK14。大部分病例为ER阳性，且有神经内分泌分化。
图16.（AB）梭形细胞型导管原位癌，HE切片中可能会类似普通型导管增生；（C）梭形细胞型导管原位癌免疫组化不表达CK5/6，ER为细胞核弥漫阳性着色。 2.低级别实性型导管原位癌 低级别实性型导管原位癌与经典型小叶原位癌的鉴别具有重要临床意义，因为二者治疗方案不同。经典型小叶原位癌一般乳腺X线检查随诊、并结合降低风险的内分泌治疗；相反，导管原位癌一般按照乳腺癌前驱病变处理，即手术完整切除，后续常需要进行放疗。二者鉴别可能会有难度，尤其粗针穿刺活检标本中。这两种病变都是由小而均一的细胞构成，细胞核形态单一。提示导管分化的特征有：细胞有黏附性，细胞边界清晰，肿瘤细胞局灶呈柱状表现。识别出微腺泡状结构、且管腔周围的细胞有极向性，倾向于导管原位癌的诊断。倾向于小叶表型的特点则有：细胞黏附性缺失，胞质内有黏液空泡。免疫组化E-cadherin有助于这种情况下的鉴别，但要注意此时的免疫组化解读也会存在某些困难，详见后述。 3.包裹性乳头状癌 尽管导管内乳头状瘤很少会误诊为恶性，但包裹性乳头状癌可因其轮廓清楚、膨胀性生长、显著乳头状结构而第一印象呈“良性”表现。低倍镜下一个有助于鉴别的线索是病变呈碎片状、结构杂乱，而不是导管内乳头状瘤时完好的乳头状结构。高倍镜下，包裹性乳头状癌一般周边并无肌上皮，且病变内的纤维血管轴心仅有上皮衬覆并伴细胞学非典型和核分裂。重要的是，纤维血管轴心被覆的是单一类型细胞，常为多层，这与导管内乳头状瘤衬覆两种类型细胞是不同的。部分病变中，上皮与纤维血管轴心直接接触，形成球状表现，可类似肌上皮细胞的所谓二态性。对于形态判读困难的病例，可通过免疫组化确定细胞性质。无明显浸润性癌的情况下，目前包裹性乳头状癌是按照原位病变进行分期和处理的。
图17.（A）包裹性乳头状癌粗针穿刺活检标本，呈碎片状；免疫组化检测，ER呈弥漫强阳性细胞核着色（B），不表达CK5/6（C），证实该乳头状病变为克隆性增殖。 4.实性乳头状癌 实性乳头状癌是由形态均一的上皮细胞、伴纤细纤维血管轴心构成的增生性病变。肿瘤轮廓圆形，边缘呈推挤性，归为周边伴或不伴肌上皮细胞的原位病变。如果病变轮廓不规则、伴促纤维增生反应、和/或上皮细胞为高级别核，则归为浸润性病变。该肿瘤可有神经内分泌分化，有时会伴黏液癌。上皮细胞呈低至中级别核、伴梭形细胞表现的境界清楚病变在HE切片中可能会形态温和，因此可能会误判为导管内乳头状瘤伴旺炽性普通型导管增生，反之也有，详见前述。准确识别的关键在于确定上皮为均一性质，有纤细纤维血管网，病变内及结节周边一般无肌上皮细胞。对于疑难病例，免疫组化证实无肌上皮且确定增生上皮为克隆性有助于诊断，后者即ER弥漫阳性、高分子量CK阴性。 5.纤维瘤病样化生性癌 纤维瘤病样化生性癌容易误判为纤维瘤病或其他良性病变，尤其粗针穿刺活检中；该病也是形态温和表现乳腺梭形细胞病变中最重要的鉴别诊断。该肿瘤一般为细胞核轻度多形性的梭形细胞构成，散在核分裂，无原位癌成分。间质可为硬化性或胶原性。部分肿瘤周边可见伴淋巴滤泡的炎症细胞浸润。伴良性硬化性病变的纤维瘤病样化生性癌更是增大了诊断不足的风险，尤其早期病变。纤维瘤病样化生性癌相比乳腺其他化生性癌来说，预后更好，但也可局部复发，也偶有转移的报道。准确识别出这一病种非常关键，因为该肿瘤目前是按照乳腺低级别浸润性癌来处理的。 免疫组化方面，纤维瘤病样化生性癌大部分表达CK和p63。由于CK可为局灶阳性，因此没有哪一项免疫组化指标可以单独标记所有化生性乳腺癌，建议应选择一组上皮标记。β-catenin细胞核着色是纤维瘤病的特征，在纤维瘤病样化生性癌中一般无此表现；不过偶见局灶细胞核弱阳性着色，不要因此而影响纤维瘤病样化生性癌的诊断。CD34阴性。粗针穿刺活检中可能无法做出明确诊断，这时建议切除后进一步确诊。
图18.纤维瘤病样化生性癌，HE切片中表现为细胞形态温和的梭形细胞增生；免疫组化细胞角蛋白MNF116证实病变为上皮性质，支持纤维瘤病样化生性癌的诊断。 6.低级别血管肉瘤 血管肉瘤罕见，但一般为侵袭性；乳腺原发肉瘤中约25%是血管肉瘤。乳腺血管肉瘤可为原发，也可为继发于放疗后；形态学表现不一，从主要为脉管样病变、至显著实性生长均可。乳腺原发血管肉瘤相比继发性血管肉瘤来说，更常见表现为相互沟通、发育良好的小至中等血管构成，分隔脂肪组织。低级别血管肉瘤为发育良好的血管腔构成，衬覆具有轻度非典型的内皮细胞，可能会误判为良性血管瘤。与血管瘤不同的是，血管肉瘤中增生的血管腔并无分叶状结构，管腔相互沟通，且穿过正常小叶和脂肪组织。
图19.（A）呈脉管样生长的血管肉瘤；（B）病变周边表现更为轻微，有纤细薄壁血管浸润脂肪。 ——未完待续——
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