乳腺乳头状肿瘤-你了解多少？

乳腺乳头状肿瘤的定义是什么？

     WHO 5th 定义：主要由乳头结构组成， 乳头含有纤维血管轴心，纤维血管轴心表面由上皮覆盖，有或没有肌上皮细胞。（图1-1、1-2）

图1-1

图1-2

乳腺乳头状肿瘤的性质？

可以是良性、非典型性或恶性。

乳腺乳头状肿瘤发生的部位？

可发生于乳头至乳腺的终末导管小叶单位（TDLU）（图2）

图2，摘自WHO3th乳腺肿瘤分类         

带有“乳头”二字的都是乳头状肿瘤吗？

  乳腺病变很多诊断名词都带有“乳头”二字，但不一定都是乳头状肿瘤，这些“乳头”有真性乳头和非真性乳头，前者是指含有纤维血管轴心的乳头（图3），后者没有纤维血管轴心，例如：导管原位癌的微乳头亚型（图4）、浸润性的微乳头状癌（图5）及黏液癌微乳头亚型（图6）等，这里的微乳头结构，通常是纯上皮组成的上皮簇，没有真正的纤维血管轴心，故不属于真正的乳头状肿瘤，还有导管上皮的乳头状增生，缺乏纤维血管轴心，也不属于乳头状肿瘤的范畴。

图3

图4

图5  

 图6，摘自WHO5th乳腺肿瘤分类

  另外，大汗腺化生（图7）和普通型导管增生也可能有乳头状结构，WHO建议在这两种病变诊断报告中不使用“乳头状”这一词，因为它可能会引起误解。

图7

在第五版WHO乳腺肿瘤分类当中，提到的乳头状肿瘤主要有：

导管内乳头状瘤（图8）

导管内乳头状瘤伴非典型增生

导管内乳头状瘤伴导管原位癌（图9）

乳头状导管原位癌（图10）

包裹性乳头状癌（原位癌、伴有浸润）（图11）

实性乳头状癌（原位癌、伴有浸润）（图12）

浸润性乳头状癌（图13）

图8

图9，摘自WHO5th乳腺肿瘤分类

图10，摘自WHO5th乳腺肿瘤分类

图11

图12 

图13，摘自WHO5th乳腺肿瘤分类

  另外还有一种呈实性和乳头状生长模式的肿瘤：伴极性反转的高细胞癌（图14），形态学类似于甲状腺高细胞亚型乳头状癌，2019年第五版WHO正式将其收录为单独病种。

      图14

肌上皮标记物的应用注意哪些问题？

  大多数乳头状肿瘤局限于导管内，乳腺导管内乳头状肿瘤包括导管内乳头状瘤、导管内乳头状瘤伴不典型导管增生、导管内乳头状瘤伴导管原位癌、乳头状导管原位癌、原位包裹性乳头状癌、原位实性乳头状癌。

所有良性导管内乳头状肿瘤都被连续的肌上皮层包围，但是肌上皮细胞的存在和分布会随着病变类型的不同而不同。乳头结构完全缺乏肌上皮的乳头状病变包括浸润性乳头状癌和大多数包裹性乳头状癌及实性乳头状癌。伴极性反转的高细胞癌，常有乳头状区域，也无肌上皮。

  在常规HE染色切片中，肌上皮细胞有时难以鉴别，但是可以用SMA、SMMHC、Calponin、P63等肌上皮抗原的免疫组织化学染色来观察肌上皮细胞。（图15-17）

图15

图16，p63

            图17，SMA         

  这些标记在灵敏度和特异度中有所不同。反应性肌成纤维细胞常表达肌上皮抗原如calponin和SMA。纤维血管轴心周围与毛细血管相关的周细胞可能表达SMMHC，它们不应被误解为肌上皮细胞。肿瘤上皮细胞也可能表达p63，不应被误解为肌上皮细胞。

  综上所述，乳腺乳头状病变是一大类多种病变，可以是良性、非典型性或恶性，根据上皮组织的形态学和免疫组化特征，确定肿瘤性质。评估乳头状病变的肌上皮应联合使用一组肌上皮标记物辅助诊断。