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近期，“中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识”发布。解放军总医院老年内分泌科田慧教授表示，该指南旨在让老年患者明白糖尿病（包括四高+肥胖）的性质和危害，改变以往逆向救赎的被动局面，采取积极防发病、防并发症。 【制定的意义】 改革开放以来，随着我国社会经济的快速发展，绝大多数人已达到满足生存的‘丰衣足食’生活水平，人均寿命增长使社会老龄化的进程也远快于欧美国家。但人体在长期食不果腹环境中生存时形成的‘节俭基因’，及观念上仍遗留着‘贫穷’时求食无度的祈求，加之缺乏科学的国民健康教育，多食少动的生活方式使肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱和高尿酸血症（四高+肥胖）患病率快速增加，与之相关的各种并发症所致心脑血管病变、肾功能损伤、失明、截肢等已成为影响国民健康的主要威胁。 2017版国际糖尿病联盟（IDF）最新数据显示，过去20年间，全球成人糖尿病患者数量增加了近两倍。我国成人糖尿病患病率近40年增长10倍余（1980年0.68%，2013年10.9%），患病人群增长16倍之多（1980年月约660万，2013年约1.1亿）。 按2013年全国糖尿病普查数据估算，2017年老年糖尿病患者已有5016万，近10年约增加1560万，还有约1亿的老年糖尿病前期患者（糖尿病预备军）。存在的问题是如果未经糖尿病普查，糖尿病前期和约半数的糖尿病患者均处于未知状态，很多老年糖尿病患者是因发生糖尿病并发症、甚至发生“心梗”、“脑梗”及肾衰竭才确诊糖尿病，门诊经常可以看到“自己不承认患病”的糖尿病人。 在不少城市主要是因糖尿病并发症就诊，“良好控制血糖”反倒被忽视，尤其是对老年患者。国内外的指南也把老年人血糖控制标准放的很宽，关注的是那些在老年人群中占少数的衰弱老人，熟不知老年患者中大多数是可以通过管控血糖而不受其害。关键是要明白糖尿病（包括四高+肥胖）的性质和危害，改变以往逆向救赎的被动局面，采取积极防发病、防并发症的有效措施。2018版‘中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识’是在此基础上修订并颁布的。 【亮点】 近100年来有关糖尿病的研究进展很大，明确了胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是糖尿病发病的主要致病原因，并以两种因素存在的不同特性进行糖尿病分型。其中以胰岛素抵抗为始动因素的2型糖尿病占总患病人群的90%以上，我国约95%老年糖尿病归类为2型糖尿病。新共识明确适用人群为：中国老年2型糖尿病。 “四早”是防控重要举措 2型糖尿病的发病过程会经历正常血糖胰岛素代偿性高分泌、糖尿病前期（胰岛素抵抗为主）、糖尿病早期（胰岛素分泌相对不足，无或并发症早期）和糖尿病晚期（胰岛素分泌缺乏，伴存较重并发症）的四个阶段。 “糖尿病干预研究”告诉我们，如能通过对糖尿病高危人群定期进行糖尿病筛查，使之能在前两个阶段即开始生活方式干预糖尿病进程，有条件辅用二甲双胍、糖苷酶抑制剂，可延缓或阻断糖尿病进程。空腹血糖≥5.6 mmol/L、餐后血糖≥7.8 mmol/L、或糖化血红蛋白≥6.0%是开始生活方式干预的警示点。 “芬兰和美国心血管危险因素管理策略”促进血糖、血压、血脂综合管理达标，使糖尿病患者心血管病死亡率明显下降。新共识仍然把早预防、早诊断、早治疗、早达标（四早）作为重要举措。 老年（60岁以后）是糖尿病的高发期，患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好。与进入老年之前已患病的比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌，更多伴存心血管病风险因素，多种因素所致的肾功能损害，而较少出现视网膜病变。 根据老年患者多病共存及老年病理特征，要求对每一位老年糖尿病患者都要进行综合评估，了解患者所处的糖尿病发展阶段、血糖控制水平和变化特点，自身胰岛素分泌状态，伴存的其它心血管危险因素，是否已经存在并发症或脏器功能不全，患者自身的体能、智能和医疗条件。 根据“四早”原则和综合评估的情况，“共识”强调“关注起点，平衡靶点”，为每个患者选择适度的血糖、血压、血脂、血尿酸、体重等多个代谢指标的控制目标和治疗模式，可通过逐步调整治疗，力争最优达标（接近正常人水平），减缓或避免发生并发症和脏器损害。预防糖尿病和糖尿病并发症已成为当前国际糖尿病领域共同关注的重要任务。 表1. 老年2型糖尿病血糖控制标准的参考意见 适用于新诊断、病程短、低血糖风险低，应用非胰岛素促泌剂类降糖药物治疗为主、自理能力好或有良好辅助生活条件的老年糖尿病患者。能早发现血糖异常者有条件可以控制HbA1c <6.5%。 适用于病程>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主、自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者。希望在治疗调整中转向良好控制。 适用于伴有影响寿命的疾病、有严重低血糖发生史、反复合并感染、急性心脑血管病变、急性病入院治疗期间、完全丧失自我管理能力、缺少良好护理的患者。需避免高血糖造成的直接损害。 表2. 老年2型糖尿病患者多项代谢异常控制标准的参考意见 重视糖尿病的基础治疗 2型糖尿病的并发症起始于糖尿病前期，发展速度和损害程度与长期“四高”控制水平和遗传特性有关。目前糖尿病研究已经对胰岛功能、糖代谢过程有一定了解，但对发病机制和遗传背景的未知更多，以致离治愈糖尿病还差之甚远。 一旦起始糖尿病进程（出现血糖异常），意味着患者将在其后的生存过程中要始终进行生活方式管理和糖尿病治疗。掌握糖尿病（包括共存的“四高”）防治知识，进行血糖、血压等自我监测，合理饮食，适度运动是糖尿病的基础治疗。 当前，我国大多数老年糖尿病患者的基础治疗水平还很差，新共识特别强调要重视糖尿病的基础治疗，希望通过不同层面的糖尿病防治知识宣教，提高基层医师和患者对糖尿病防治策略的理解，提高患者自我管理能力，督促患者参与血糖监测和血糖管理，细化了血糖监测的时点选择方案（表1）。对饮食和运动治疗的细则提出了要求。改变饮食结构（控制主食量，根据代谢异常情况调整食物种类的比例）和进食方法（先汤菜、后主食，减慢进餐速度）有利于降低餐后血糖和减少血糖波动。 降糖药选择“三原则” 降糖药物治疗是糖尿病的辅助治疗，是现代科学发展给糖尿病患者得以延年益寿的助手，合理应用降糖药对预防糖尿病并发症有重要作用。现有多种胰岛素制剂和十余种口服降糖药已经让药物治疗不仅起到降血糖作用，还能有助于保护心肾功能。 选择降糖药需考虑三个方面的问题，其一是糖尿病患者所处的疾病发展阶段，关注胰岛素分泌水平和胰岛素抵抗程度。其二是患者当前血糖控制水平和变化特点，与预期血糖控制目标的差距，选择单药还是二或三种药物联合治疗，口服或联合胰岛素治疗。其三是有否存在影响血糖控制的因素，如应激状态（急性病变、特殊治疗等）。 如为非应激状态，降糖药治疗方案可以基础用药为先，再联合二、三线药物。应用胰岛素促泌剂或胰岛素时，需注意进行预防“低血糖”的宣教。告诫患者学会掌握饮食量、运动量和降糖药量之间“三点平衡”的自我调整，避免发生低血糖。 图1.老年2型糖尿病降糖药物治疗路径 5、糖尿病并发症的早筛查、早治疗。 【期望达到的预期效果】 我国老年糖尿病控制不好、并发症危害大的主要原因是整体糖尿病治疗目标不明确，治疗理念滞后，管理策略有欠缺。2018版新共识降调‘防为先’的四早原则，积极倡导预防糖尿病及糖尿病并发症，故对老年糖尿病也要优化血糖管理，通过切实可行的管理策略，改变老年糖尿病患者的总体血糖水平，防治并发症的危害，保护老年患者的生存环境。 |
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