跟台笔记：骨干组配式假体的操作技巧

骨干组配式假体是重建骨干结构性骨缺损的常用假体之一，适用于股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨等部位，用于骨干转移性肿瘤、骨干原发性恶性骨肿瘤和骨干病理性骨折等情况的治疗。

依据股骨干髓腔形态学参数，不同设计骨干组配式假体系统，可满足四肢骨干不同截骨部位及长度骨缺损的重建。本文以股骨为例，介绍股骨骨干组配式假体的操作技巧。

一、骨干组配式假体

1.假体分型

股骨骨干即小转子下缘至股骨髁上部分，成人股骨干长度约33cm±2cm。根据骨干组配式假体重建的具体解剖部位并依据病灶在骨干的位置，将股骨干划分三区（见图1）：

A区：小转子下缘起，长度10cm；

B区：以股骨干峡部（股骨干直径最窄处）为中心，位于A、C两区之间；

C区：股骨髁上缘起，长度10cm。

图1.股骨分区示意图

1.A区假体模型

 A区假体的部件主要由近端柄、远端柄、延长段、重建段和钢板辅助固定系统组成（图2），假体各组件设计参数如表1。

图2.A区股骨干组配式假体

表1-1：A区近端髓腔柄的参数
规格（#）	髓腔柄长度（mm）	髓腔柄直径（mm）	锥度连接部外径（mm）
1	50	Φ16~16	Φ26
2	60	Φ18~18	Φ26
3	70	Φ19~19	Φ26
4	80	Φ20~20	Φ26
5	90	Φ21~21	Φ26

表1-2：A区远端髓腔柄的参数
规格（#）	髓腔柄长度（mm）	髓腔柄直径（mm）	锥度连接部外径（mm）
1	100	Φ11~9	Φ26
2	110	Φ12~10	Φ26
3	120	Φ13~11	Φ26
4	130	Φ14~12	Φ26
5	140	Φ15~13	Φ26

表1. A区股骨干组配式假体设计参数

2.B区假体模型

B区假体的主要由近端柄、远端柄、延长段和重建段组成（图3），假体各组件设计参数如表2。

图3.B区股骨干组配式假体

表2：B区远、近端髓腔柄的参数
规格（#）	髓腔柄长度（mm）	髓腔柄直径（mm）	锥度连接部外径（mm）
1	100	Φ10~10	Φ26
2	120	Φ11~11	Φ26
3	130	Φ12~12	Φ26
4	140	Φ13~13	Φ26
5	150	Φ14~14	Φ26

表2.B区股骨干组配式假体设计参数

3.C区假体模型

C区假体的主要由近端柄、远端柄、延长段、假体重建段和内、外侧辅助板组成（图4），主要参数见表3。

图4.C区股骨干组配式假体

表3-1：C区近端髓腔柄的参数
规格（#）	髓腔柄长度（mm）	髓腔柄直径（mm）	锥度连接部外径（mm）
1	100	Φ11~9	Φ26
2	110	Φ12~10	Φ26
3	120	Φ13~11	Φ26
4	130	Φ14~12	Φ26
5	140	Φ15~13	Φ26

表3-2：C区远端髓腔柄的参数
规格（#）	髓腔柄长度（mm）	髓腔柄直径（mm）	锥度连接部外径（mm）
1	50	Φ16~16	Φ26
2	60	Φ17~17	Φ26
3	70	Φ18~18	Φ26
4	80	Φ19~19	Φ26
5	90	Φ20~20	Φ26

表3.C区股骨干组配式假体设计参数

图5.三种假体示意图

2.假体组件连接方式

1）锥度连接（Morse tap connection）：假体延长段与近端假体柄采用莫氏锥度连接，假体柄与重建段采用双凹槽锥度配合连接。双锥度配合连接受到任意方向应力都会转化为垂直于锥面的挤压力，使得假体连接固定更为可靠。

图6.莫氏锥度连接

2）重叠连接（Overlap connection）：远端假体柄与假体重建段均采用重叠连接，应用两枚固定螺栓固定，固定螺栓与重建段利用自锁螺钉锁定防止固定螺栓脱出（加图表示固定螺栓与重建段能够锁定）。

图7.重叠连接

3.骨干组配式假体的优势：

1、手术操作相对简单、住院时间较短、术后即可全负重下地；

2、可以保留相邻关节的功能，避免了肿瘤型人工关节假体置换后的并发症；

3、生物力学强度好；

4、对于儿童患者，可以保留骺板，不影响患肢生长，避免了关节置换术后肢体不等长；

5、感染率较低，假体使用寿命长。

4.骨干组配式假体的并发症

假体松动：采用骨水泥固定后，可能发生远期松动；

假体断裂：若术后患者运动不当，不能正确地诊断和治疗，或产品超过预期的使用期限，产品将疲劳衰竭并断裂。；

假体感染：一般由于患者个体差异，产生金属过敏；

神经损伤，仅见于肱骨干桡神经的损伤。

5.骨干组配式假体适应证和禁忌证

1）主要适应证包括：

假体柄髓内固定至少5cm，同时，为了避免髓内假体柄距离关节面太近，股骨截骨面距离关节面至少8cm；

转移性肿瘤患者预期寿命不应该低于6个月；

对于已经发生病理性骨折或濒临病理性骨折者（Mirels骨折风险评估标准＞8分），应用节段型人工假体更佳。

2）主要禁忌证包括：

肿瘤侵犯到神经血管束；

肌肉需要切除过多，导致假体周围软组织覆盖不足，易引起假体感染者；

肿瘤距离关节面＜5cm，应选择肿瘤型人工关节假体置换。

二、手术方法（以股骨干B区操作为例）

1.术前规划：

术前测量是必要的，可以通过术前测量初步判断截骨区域、髓腔直径等信息，用于初步判断假体长度、规格型号。

2.手术操作：

1

  麻醉与体位：

全麻或硬膜外麻醉，患者取平卧位，采用股部外侧入路；

2

  显露：

按术前影像学确定范围，充分显露瘤段骨；

3

  病变切除：

在瘤段远、近端MRI信号改变处用电锯切除截骨；

4

  髓腔扩髓：

确认好髓针长度后，由小至大，用不同直径的髓腔铰刀依次进行扩髓，直至确认髓腔直径；

5

  端面处理：

使用端面铰刀对截骨端面进行修整，确保髓针支撑点与皮质完美贴合；

6

  安装试模：

选择合适的试模进行组装，并安放到骨干之中，确认安放之后，进行复位、活动，判断肢体长度、肌肉松紧度等；

注：可根据试模位置，用电刀在骨干上进行位置标记，辅助确认假体安放位置；

7

  锥连接部件假体安装：

根据相应型号试模选取相应假体部件，其中锥连接部件之间预先装配、固定。使用带塑料头的专用锤子进行敲击，避免损伤产品（如不需使用延长段，则该步骤可以省略）； 

8

  假体植入：

在髓腔内注入骨水泥，分别插入近端、远端假体，水泥未干之前，适当旋转假体并进行搭接，搭接后拧入固定螺栓，锁合假体；

9

  闭合切口：

待骨水泥凝固后再次冲洗，放入引流管，逐层缝合筋膜、皮下、皮肤组织。

⑩

  术中注意事项：

安装假体时需要重建患肢力线，恢复患肢长度，注意避免下肢不等长和旋转畸形

注：

a)对于A区及C区假体，需要使用钢板的情况下，要注意假体的安装方向，避免钢板与宿主骨难以贴合等现象发生；

b)在肱骨应用时，避免出现上肢和肩关节囊旋转畸形，应将肱骨在上肢中立位安装固定假体。

三、典型病例

患者信息：岳某，女性，63岁，乳腺癌右股骨转移，右股骨骨干病理骨折。

术前影像学资料：

骨干组配式假体：

术中瘤段骨切除，假体安置：

术后X线正、侧位平片：

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