脓毒性休克未确诊？近一半可能是这些病

巴黎第十二大学附属 Henri Mondor 医院的 Damien Contou 及其同事关于早期未确诊的脓毒性休克的研究成果在 Critical Care 杂志上发表。该研究旨在确定 24 小时内脓毒性休克未确诊的发生率和病因，并对比早期确诊患者的结局。

早期管理具有脓毒性休克表现患者，常缺乏明确感染源和或微生物证据。更甚者，有文献揭示，近 5% 考虑脓毒性休克的患者直到转出 ICU，也未能明确感染源或找到微生物证据。因此，提出一个问题，这些患者是否真的存在潜在的感染？

另有文献显示，18% 患者被诊断为脓毒症实际上是非感染性的类似脓毒症表现的疾病（类脓毒症）。类脓毒症的原因众多，通常包括肾上腺功能不全，急性胰腺炎，药物不良反应，淋巴瘤，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症或肿瘤溶解综合征。

根据定义，存在感染是区分脓毒症和类脓毒症所必需的。识别休克后，通常初期就会使用抗微生物制剂，直到排除感染且明确作出非感染性诊断。

此项研究为观察性队列研究，包含最初被认为具有脓毒性休克的患者。研究目的在于：（1）确定早期未确诊脓毒性休克的流行病学；（2）识别早期未确诊脓毒性休克的主要原因；（3）对比早期确诊和非早期确诊脓毒性休克的结局。

研究共纳入 508 例疑似脓毒性休克的患者。其中，374 例（74%）早期确诊为脓毒性休克，而其他 134 例（26%）在发病后 24 小时内没有确定感染源，也没有找到微生物学证据。在 134 例中，37/134（28%）在 24 小时后确诊了脓毒性休克，59/134（44%）诊断为类似脓毒症症状的病症，38/134（28%）在转出 ICU 时休克原因仍未明确。

表 1 134 例非早期确诊脓毒性休克患者的休克原因

病因	人数（%）
晚期确诊脓毒性休克	37/134（28）
类脓毒性休克疾病	59/134（44）
药物不良反应	22/59（37）
二甲双胍	10
ACEI 或 ARB	4
β-受体阻滞剂	2
丙泊酚	2
其他	4
血管病变	12/59（20）
急性肠系膜缺血	12
动脉	10
静脉	2
恶性肿瘤	9/59（15）
淋巴瘤	3
实体瘤	4
肿瘤溶解综合征	2
炎症性疾病	5/59（8）
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症	2
伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹	1
灾难性抗磷脂综合征	1
胆固醇栓塞综合征	1
代谢性疾病	4/59（7）
急性肾上腺功能不全	2
糖尿病酮症酸中毒	2
急性胰腺炎	4/59（7）
其他	3/59（5）
腹腔间隔室综合征	1
空气栓塞	1
「再通气」综合征	1
原因不明的休克	38/134（28）

研究结果表明，疑似脓毒性休克而入住 ICU 的患者启用升压药物的同时，也使用常规抗微生物治疗。

其中，四分之一的患者未在 24 小时内确定感染，而未确定感染的，几乎一半最后确诊为非感染性的类脓毒症疾病。早期确诊与早期未确诊脓毒性休克的患者的结局没有差异。怀疑脓毒性休克的患者，有 7% 在结束 ICU 治疗时仍未明确病因。评估此部分患者中分子检测方法的诊断率需要未来进一步的研究。

图 1 早期确诊脓毒性休克患者（EC-SS，蓝色曲线）和其他患者（非 EC-SS，红色曲线）中从纳入到第 60 天的生存曲线图

以上可知，有脓毒性休克表现，但 24 内未能明确感染灶或微生物学证据时，应该积极考虑类脓毒性休克疾病的可能性。这些类脓毒症疾病包括高比例的药物不良反应，急性肠系膜缺血，恶性肿瘤和炎性疾病。

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编辑：肺克不克肺