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讨论内容 时间： 2019年3月19日20:00-21：00 讨论伤寒条文：46条、47条、48条、49条、50条 精彩发言 各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。 我们逐条讨论，先讨论46条，请大家踊跃发表自己的见解。 46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄[nǜ]，衄[nǜ]乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 猫猫： 本条讲“表证仍在”，结合患者症状，可确定为麻黄汤证。服药后的反应是眩瞑反应，是久病欲愈之征。“阳气重”指的是津液积蓄过多。 “鼻衄解外感”一说，我心中一直存疑。直到半个多月前，我外地的一位朋友说她儿子感冒发热时从来都不去医院，只要等到孩子一出鼻血，感冒立即就好。我这才相信“鼻衄解外感”的说法。 林利城:本条重点讨论伤寒致衄的特殊现象及机理。太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，当用麻黄汤，太阳伤寒八九日不解，说明阳邪郁遏日久，此时即使用麻黄汤发汗，由于邪气顽固难除，故只能使表邪得以“微除”。麻黄辛温发散，和阳郁之热剧烈交争，两热相斗，表面上热势更胜，于是热扰心神而发烦，阳气冲逆而目瞑。如果热势进一步加重，则会迫血妄行，溢而为衄，往往伴随鼻衄，阳郁之邪，得以外泄，表病亦可得解，故原文称“衄乃解”。 林佳明： 这条主要论述太阳伤寒证，虽然多日不解，但只要是脉浮紧无汗发热身疼痛等脉证存在。 属于太阳伤寒，还是要用麻黄汤以发其汗。 寒邪闭表过重，服用麻黄汤使表邪得到微除，而麻黄汤的辛温助热反而导致心烦，目瞑，甚至是鼻衄 阳邪郁闭过重，阳热破血妄行。 燕子：设血中热度太高，虽服麻黄汤后，表证略轻，然以阳热太甚之人，骤得麻黄升发之力，郁热必上冲于心而发烦，上冲于脑而目为之瞑，甚为颅骨为开，血从骨缝中溢出，从阙上下走鼻孔，是为衄，衄后其病方解。所以然者，血热太胜，不能悉从皮毛散故也。 47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄[nǜ]者，愈。 猫猫： 郝万山：衄也称“红汗”，有解表邪的作用。 林利城:这个条文是和上次讨论的第46条的补充，重点仍讨论伤寒证致衄的问题。邪气随衄而解。 林佳明:这条提示的太阳伤寒，表实证，自衄者愈，邪有出路。 肺主皮毛，开窍于鼻；表被邪闭，营卫之气淤积很有可能从鼻窍破出，跟肺的功能有关系。 肖春宏:自衄，说明正气足。若虚，就不会自衄。 燕子：至如血之热度最高者，虽不服麻黄汤，亦能自衄而愈。 48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫[fú]郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。 猫猫： “二阳并病”提太阳病未解，阳明病随之而生（自微汗出、不恶寒）。阳明病当下，“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”这时候只能发小汗，先解表后攻里。 若患者没有上述症状，只是面色发红，这是阳气怫郁在表，是不得小汗出的缘故，与阳明病无关。可用小汗方解表，也可以熏法发汗。 若是发汗不彻底的表实证，阳气怫郁不得外越，当汗出却无汗，则患者会出现：躁烦（表实不解，化热扰心），不知痛处（尽有一身尽痛的症状），按之不可得（没有固定痛点），短气（气上不来），但坐（只能坐着，躺着就气上不来）。继续发汗就可以了，宜大青龙汤。 脉涩是气血运行不畅，乃本虚标实的脉象。患者阳郁在内，脉象应浮、应紧、应实，甚至可能会滑，何以呈涩？有人说阳气郁闭、壅滞得太厉害了，所以脉涩。此论存疑待考。 林佳明: 讲表里相传，由表传里，或者传半表半里，续自微汗出，这是阳明病的一个外证的反映。续自微汗出，这是阳明病的一个外证的反映。 表不解的现象，这是阳气怫郁在表，还是不解的现象，这是阳气怫郁在表，还是不得汗出的一种问题，解之就是小剂的（发汗药）,大家对涩脉的理解，比较统一在经气不利，气血郁滞。 林利城: 本条论述太阳发汗不彻，可能出现的两种转归。汗出不彻，可能是药力不够，也可能是将息不得法，导致两种情况，一种是部分邪气传入阳明，形成太阳阳明并病，以续自汗出、不恶寒为热入阳明的特征。表里同病，不可单用下法，应该先解表再攻里，或者是表里双解，表证部分传里，表证已不重了，故小发汗即可。还有第二种转归，即病仍属太阳，邪气怫郁在表，所以出现面色缘缘正赤、烦躁、不知痛处、短气但坐、脉涩等脉症。短气是表气不畅，肺气不利的表现，脉涩也是表气不缠，经气不利的表现，表气仍在，仍当发汗解表，表气已部分解除，邪气不重，故“如此可小发汗”即可。个人觉得可考虑桂枝麻黄各半汤。原文第23条:“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。” 燕子： 续自微汗出，不恶寒是阳明外证，这不是胃中有燥屎，邪热上熏脑部，心神无所寄托而作谵语的腑实证，如果太阳症不罢者，不可下，下之为逆。可用桂枝加葛根汤。 设面色缘缘正赤者，阳气怫[fú]郁在表，当解之熏之，太阳发汗不彻，热欲泄不得，必郁而上浮，视病者之面，赤色渐次增加，较之微汗出不恶寒者，证情殊异，治法不同。但需荆芥、防风、紫苏。蝉衣等味，煎汤熏期头而，阳气之内郁者，当从汗解。 49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 猫猫： 脉浮数为表证，当发汗解表。医生误用下法，伤及里气，故心阳虚而心悸，患者必然尺脉微弱。此时宜补里虚，里实后则津液自和，得自汗而愈。 燕子：脉浮数，未经发汗，宜麻黄汤。已经发汗，宜桂枝汤。如下之则为逆，变证百出。 林佳明:脉浮数，病在表有热，当用发汗解表，医者误用了下法。那么第一表仍不解，第二虚其胃，第三津液不利+胃虚则为水饮，身重——水饮+表不解，心悸—饮逆（胃虚中不制下）+表不解。治溢饮者，当发其汗，这是法则，下文这个“不可发汗”不是随便说的。 身重，医者就要发汗，这个发汗剂一般是麻黄剂为主的，而仲师告诫不可（单纯的）发汗，可以让他汗，前提是在健运胃气制化水饮的基础上调和营卫而令汗出，既然是调和营卫，那么我们就知道这会是个桂枝汤为方根的方子，但是桂枝汤都是脉浮缓为主的，这个脉是尺脉微，这是（胃）里虚，需要在桂枝汤的基础上加上养胃气的药，不但养胃气，还要补中制下制化水饮才行，那么就加了生姜甘草汤，去补中制下温化水饮，养胃气补津液，既然已经伤津液了，更要知道有制约的解表了，伤寒论中微脉都是主里病，不是加附子就是加人参。 50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 猫猫： “脉浮紧”为表实证，同时有身疼痛的症状（津液充斥体表），宜发汗解之。若是尺脉迟（存疑），则提示患者津亏血少，虽然也有身疼痛的症状，仍不可发汗。此处是鉴别诊断。 “尺脉迟”主里寒证，虽然也不可以发汗，但与“血少”关系不大。所以我个人认为这里应该是“尺脉细”或者“尺脉弱”。 燕子：尺中脉迟，与前条尺中脉微正同，尺中主下焦，亦为胞中血少而不可发汗，此亦在“夺血者不可发汗”之例。此麻黄汤证，因营气不足，而不可发汗者也。 林利城： 脉浮紧，身疼痛，是太阳伤寒证，当用麻黄汤发汗。尺部脉迟，是经脉气血不畅的表现，因尺脉主阴血，迟象示不足，所以尺中迟为营血不足之象。血汗同源，营血不足，虽有表证，亦不可汗。因汗耗营血，更伤其正。是有虚象，故不能发汗。 林佳明： 一，文意。脉浮紧者：寸关尺三部脉浮紧的外感病。邪有六淫，太阳病有多种，但从能量角度，实际只分寒热两种，热性的脉浮数，寒性的脉浮紧。因此，此处“脉浮紧者”实际是概括寒性的一切太阳外感病。 法当身疼痛：依据发病规律，应当身体疼痛。前面已经多次分析，本病内伤在阳，外感寒邪，经脉凝涩不通，因此，理当身体疼痛。 宜以汗解之：适宜用麻黄汤发汗解除寒邪，打通经脉凝涩。 假令尺中迟者：假设尺部脉像滞涩的病家。此处“迟”，不是指迟脉，而是对滞涩脉象的描述。滞涩是阳虚阴气不足的脉象，因为阳虚又阴弱，自然血流滞涩。若是阴虚阳盛，血流畅通，自然之下感空，是虚脉。 不可发汗：不能用麻黄汤发汗。 何以知然：为什么说是这样呢？ 以荣气不足，血少故也：因为“滞涩”脉象，反应荣气不足，血虚的缘故。发汗法的原理是：通过振奋心阳，增加血流量，在太阳经层面，通过发汗和正气驱赶，使病邪随汗液一同排出体外。现在荣血不足，汗源不充，不可发汗。若强行发汗，不但不能排邪，反而加剧阴虚，引寒邪入里，产生变症。 二，诊断意。本案是仲景说教条。和四十九条并列。前条是界定太阳温热病的判断、病机、治疗原则，本条是界定太阳伤寒病的判断、病机、治疗原则。或问：邪有六淫，外感病有多种，为何仲景只讲两端？答曰：邪虽有六淫——寒、风、热、湿、燥、火，实分寒、热两端，太阳寒证脉浮紧，太阳温热脉浮数，故仲景只讲两端，且提纲语只说“脉浮数者”、“脉浮紧者”，以示概括，不言六淫病名。 本案的学术价值有四。 其一，确定寒性太阳病诊断的两个重要标准：脉象浮紧，症状体痛。 其二，确定寒性太阳病的治疗原则：以汗解之（汗解）。 其三，寒性太阳病满足汗解的条件：荣血（汗源）充足，三部脉都浮紧；若尺脉滞涩，表示荣血不足，不可发汗。 其四，明确阳盛阴虚的脉象是虚脉，原因是阳盛血流则通畅，阴虚则指下感空；明确阳虚阴不足的脉象是涩脉，原因是阳虚则血流不畅，阴虚则更加滞涩。 各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，感谢大家精彩的讨论，期待下一次的分享！！谢谢！！ |
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