|
有一种病情叫身体外凉内热冰火两重天， 民间称灯笼病， 灯笼病： 清·王清任《医林改错·卷上·血府逐瘀汤所治之症目》说道： “身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝，三两付血活热退。” 灯笼病类似与西医的神经症。 壹、淤血的病因 《金匮要略》致瘀十三因，《金匮》对瘀血证治论述极为丰富，创立了许多著名活血化瘀方药，如大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、温经汤等。近年学者对《金匮》瘀血证治等内容进行了广泛的研究，但对致瘀之因谈及很少。本文结合《金匮》原文精神对致疲原因从十三个方而进行了探讨，试图进一步阐明瘀血的发病原因与机理，以及相应的立法组方用药。 瘀血之命名首见于《金匮要略》，在《内经》有“恶血”“留血”、“血枯’，、“凝血’，、“着血”、“蛆血”等。《说文》谓:“瘀，积血也”，所谓瘀血，已非正常生理之血，乃机体受邪后或积渐而成的病理产物。大凡瘀血:一是离经之血蓄积脏腑体腔或经络滕理之间或排出体外，如蓄血、干血、跌打损伤等;一是指瘀血宿积脏腑经络形成的肿块，如疟母、瘕积等;三是血液因受邪而变为污秽，或为血脉肌肉坏死组织，如肺痈、肠痈、产后恶露等;四是血行涩滞迟缓，血脉不畅，如血痹、胸痹、肝着、痛经、闭经等。 《金匮·惊悸吐蛆下血胸满瘀血病》篇，对瘀血症状作了集中描述，结合其他篇章有关内容，瘀血之症状与体征有:两日暗黑，唇舌青紫，舌下静脉疲块，皮肤甲错，皮下瘀斑;出血性者有血块或脓血，或痈脓，或大便色黑，或尿血;狂躁，谵语，健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不胀满而患者自觉胀满，或局部刺痛，或腹腔可触及积块;四肢麻木或疼痛或重滞;脉涩滞迟缓等。 瘀血形成原因，一般认为是气虚、气滞、血寒、血热、外伤等，但《金匮》对导致瘀血的病因认识更为广泛具体，结合有关瘀血证候及治疗用药，可将致瘀之因概括为十三因。 1、风邪致疲 当肌表感受风邪不能即时解散，可随患者自身体质之差异，深入血脉或脏腑致瘀。风为阳邪，进入血脉后，一则行走迅速，鼓荡不羁，易致血液妄行而离经;一则热灼血干，可形成瘀热结滞。如《金匮·妇人杂病》腹中痛，方用红兰花酒方，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，使气阻血瘀，则腹中刺痛。治用红兰花酒方径直活血消瘀止痛，使血脉通畅，不祛风则风邪自散。这给治疗有关邪风入侵筋脉、关节、脏腑致血脉瘀阻疾患，指出了治疗关键。后世_的“治风先治血，血行风自火”即导源于此。热入血室，即妇人适值经期而肌表中风，或中风后适值月经来潮，邪风乘血室空虚而入侵，致邪热与血相结，形成血室瘀热，治用小柴胡汤转邪外出，使邪热解，则血结自散，或针刺期门穴以泻血室瘀热。此乃“各随其所得而攻之”的法则。 2、寒凝致疲 血分受寒，寒凝则血疲。如《金匮·妇人杂病》的“血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，血分受寒，或胞门被寒邪侵袭，血脉凝敛，血运障碍，经络凝滞不通，使瘀血积结，致痛经， 闭经、瘕等病。《素问·举痛论》云:“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·调经论》云:“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《灵枢·禁服》云:“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之。”寒邪收引凝敛，血亦属寒有粘滞性，故血分受寒，最易致血脉凝瘀据《素问·调经论》的“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”的治则，《金匮》治寒凝血瘀以温阳散寒，活血化瘀为法，如温经汤治疗妇人崩漏、月水过多、或月水至期不来、宫寒不孕等，皆为冲任虚寒挟有瘀血的疾病。 3、热毒致疲 《素问·生气通天论》云:“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。《灵枢·痈疽》云:“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热不 止，热胜则肉腐，肉腐则成脓。”热毒侵入机体血脉，灼津炼液，使血液浓缩，凝为瘀血;热毒疲血壅滞经脉不解，亦可化为脓血。阴阳毒即热毒致肌肤瘀斑之疾，尤在径云:“毒者， 邪气蕴结不解之谓”，赵献可云:“此阴阳一毒是感天地疫厉非常之气”。阳毒而赤斑斑如锦纹;阴毒而日青，身痛如被杖击打，皆为瘀血之征。治用升麻鳖甲汤或升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤，以清热解毒，活血化疲瘀。狐惑病与远血属热毒致瘀者，用赤豆当归散解毒排脓，活血祛疲。肺痈是风热毒邪侵袭致肺之气血壅阻,疲热成痈，如云:“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”，方用桔梗汤、《千金》苇茎汤等方清肺化痰，活血排脓。肠痈是热毒致肠腑血脉瘀阻，血行障碍之疾，方用大黄牡丹皮汤解毒消痈，攻下瘀热。 4、湿热致瘀 湿热之邪多源于外感、饮食、内伤等，湿热遏郁日久可致瘀，因湿邪粘腻呆滞易阻遏脉道;热邪伤阴动血，又易灼伤脉络。湿热多侵犯脾胃、肝胆、膀肤等脏腑，尤其是肝藏血，脾统血，湿热侵犯肝脾经脉，日久必伴瘀血，如《伤寒论》的“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之，’;“瘀热在里，身必黄，茵陈蒿汤主之”;《金匮》黄疽病的“脾色必黄，瘀热以行”，以及酒疽误下变为黑疽等，皆为湿热由气分陷入血分，出现血脉瘀热，病及肝脾，导瘀疲血发黄。《张氏医通》亦云:“诸黄虽多湿热，然经脉久病无不瘀血阻滞。”《金匮》治“小便不利，蒲灰散卞之;滑石白鱼散……并主之”，此方证即湿热瘀血搏结膀胱，从发病看一，仍是先有湿热而后有瘀血。如先见小便短赤涩痛不利，后则出现血尿等。蒲灰散泄热利湿化瘀通窍，用于湿热瘀搏结初期的热淋;滑石白鱼散消瘀行血利尿，用于湿热深入血分的血淋。 5、痰水致瘀 《灵枢·痈疽》云:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，指出了津液与血的生理关系。《素问·调经论》云:“血气未并，五脏安定，孙络水溢，则经有留血。”痰饮水湿均为原发疾病的病理产物，及其已成，阻塞脉络，影响气血流通亦可致瘀。如疟母是阐疟、湿疟、牝疟失治或误治之后，日久致脾失健运产生痰湿，继则肝失疏泄，气血郁滞，逐渐形成痰瘀痞块，居于胁下。《医学入门》云:“凡疟经年不愈，谓之老疟，必有痰水疲血结成痞块，藏于腹胁，作胀且痛，乃疟也。”鳖甲煎丸化痰破瘀，扶正消瘕，此立法组方之原则。给痰瘀互结之（病徽）瘕积聚的治疗奠立了基础。胸痹乃胸阳不振，痰湿阻滞，血脉不畅致胸鹰部憋闷疼痛或胸痛彻背，治疗用括萎薤白白酒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，以通阳祛痰为卞，兼以活血通脉，如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脉，行气血功能，只是《金匮》治胸痹重化痰而轻活血。后川_治疗胸痹在《金匮》基础上采用化痰与活血并重之法，取得了较好疗效。《金匮·水气病》云:“先病水，后经水断”，即水气运化不利致经血瘀阻不通。妇人妊娠，腹中绵绵作痛者，方用当归芍药散，盖因脾气虚而水湿运化不利，营血生成不足，并使肝血虚乏而血脉涩滞，当归芍药散健脾以运水湿，养肝血以通血脉，乃湿瘀并治之例。 6、七情致瘀 七情抑郁或过激，使气机失调，气血逆乱，则可致瘀。如《灵枢·举痛论》云:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，七情过激，其气或上或下，或缓或结，或消或乱，咸能致疲。又如《灵枢·百病始生》云:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”此具体描述了忧伤致瘀机理。《金匮;指出奔豚气“皆从惊恐得之”，如肝郁奔豚，乃惊恐致气机逆乱，气血疲阻，肝失条达，肝气郁滞化热随冲脉之气上冲胸咽，治用奔豚汤解肝郁，养肝血，清肝热，通血脉，平冲逆。肝着与崩漏用旋复花汤亦不能排除情志致瘀。《金匮》论虚劳挟瘀的病因时亦提到，“忧伤”致瘀。卒厥病机乃“实气相搏”，所谓“实气”指血实与气实相并，脏腑经脉疲滞不通，导致突然昏倒，口唇青紫，身冷等症。此病与《素问·调经论》的“血有余则怒”，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”;((素问·生气通天论)的“阳气者，大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥”等病的病机极为相似。故卒厥之病因不能排除七情过激致瘀。《金;匮》所论妇人病证多瘀血阻滞，在病因方而特别强调“结气”、“忧伤、悲伤多慎”等情志因素。 7、气虚致瘀 气有推动血液运行之功能，若气虚推动无力，则血液运行缓慢，甚则留滞成瘀。《直指方》云:“气行则血行;气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝;气有一息之不通，则血有一息之不行。”《金匮》血痹病即气虚致瘀之例。血痹轻证即因素体卫阳之气虚弱感受轻微风邪，致局部肌肤阳气痹阻，血行不畅。治疗用针刺以引动阳气，阳气通则可鼓邪外出，推动血行。血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚，使风寒侵袭，致局部肌肤阳气痹阻，血行瘀滞。治用黄芪桂枝五物汤益气温阳，行消瘀血，即用黄芪补气以推动血行;桂枝温阳以散寒凝;芍药活血以畅血脉。后川_王清任《医林改错》的补阳还五汤治疗气虚血瘀之中风，与此方证有源流关系。 8、血虚致瘀 《素问·腹中论》的四乌（鱼则）骨一芦茹丸治疗血枯经闭，是最旱的血虚致瘀案例。血虚则血脉不充，血行涩滞缓慢，故易留滞成瘀，或血虚而感受风寒更易促成瘀血形成。《金匮》论中风病变机理时指出:“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚……浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右;邪气反缓，正气即急，正气引邪，（口呙）僻不遂。”即营血虚而络脉失之灌养而空虚，使风寒乘虚侵入于络，导致患侧络脉血气瘀阻，肌肤失养，肌肉松驰，缓而不用。营血虚是中风之内在因素，风寒乃诱发因素，血行涩滞痹阻是中风之卞要病机。周学海云:“阴虚血必滞，阴虚血必凝”。历y病亦可因血虚而致瘀，如“手少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”手少阴脉指心脉，若心卞之血脉不充，血流缓慢，风入血脉，血虚不能鼓邪外出，使风与血相搏，则血脉瘀阻不通，致关节疼痛如掣。 9、虚劳致瘀 虚劳乃五脏阴阳营卫气血俱虚之病变，虚劳日久可以致瘀。《素问·痹论》云:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，即久病必瘀。《金匮·血痹虚劳》云:“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两日黯黑，缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”在病因方而提出了虚劳加七伤，即八大内伤致脏腑功能失调，使气血运行不利而凝滞成瘀，结为干血，干血是疲血的进一步发展，即久瘀。治疗用大黄庶虫丸扶助正气，缓消瘀血。就虚劳致瘀笔者曾发表了《从大黄庶虫丸方证看一内伤致》》;( ((I)西中医学院学报)1999年1期)一文，作了专题讨论。 10、血留致（病头徽内字） 阴血喜流通而忌结聚，若阴血停滞结聚不行则为瘀血，瘀血阻塞局部脉络则可逐渐形成瘾积。瘕积是瘀血积渐而成。《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠膜原之间，经血之中，血流不得注入大经，血气稽留不行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》云:“肠胃之络伤，血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”《灵枢·水胀》云:“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，（血不）以留止，日以益大，状如怀子。”以上所论的“血气稽留不行”，“（血不）以留止",“汁沫与血相搏”是瘕积之主因。《金匮·妊娠病》所谓的“妇人宿有瘕病”，“宿有”即素有，“瘕病”即瘀血结聚之瘕块，仲景为了强调瘀血留结，同时还提到“痼”“血不”皆瘀之互辞，此与《内经》所论积病、石瘀病理基本一致，即疲血日久而形成瘀痛积块，治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀。 11、经水致瘀 《素问·评热病论》云:“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中”，即胞脉不通畅，血脉瘀阻致闭经。《金L》称月经为经水，经水不利，则可形成疲血阻滞，如痛经。闭经月经提前或推后。能够致经水瘀阻者，除前述有关风、寒，情志等原因外，有些则属胞脉阻滞而经水运行不利，如《金匮·水气病》云:“经为血，血不利则为水”;“经水前断，后病水，名日血分”，即经血瘀阻，水道不利而致停水。《金匮·妇人杂病》云:“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”即经水不利或闭经导致干血，干血瘀久化热，热炽肉腐，故致阴中时下白物。另外，《金匮》;土瓜根散、下瘀血汤卞治“经水不利”，抵当汤主治“经水不利下”等皆为经水运行不利，直接致瘀之案例。 12、产后致瘀 产后有多虚、多瘀之病变，多疲是因生产时胎盘与胞宫剥离时所形成创而，造成阴血外溢，或血脉不畅，或血脉断伤，或秽浊恶露等形成瘀血，故生产亦可作为致瘀之因。如有“产后腹痛，烦满不得卧，’;“产后干血著脐下”;产后“恶露不尽，’;“曾经半产，瘀血在少腹不去，’;“生后者，此为水与血俱结在血室也”等，均为生产后产生的瘀血病变。治疗皆以活血逐瘀为先，如产后气血郁滞者，用枳实芍药散行气活血;产后疲血内结，着著脐下形成干血者，用下瘀血汤破血逐瘀;曾经半产致有瘀血者，方用温经汤温经活血;产后恶露不尽者，方用大承气汤攻下瘀结;生产后水与血俱结血室者，方用大黄甘遂汤逐水破瘀。 13、外伤致疲 外伤致瘀为临床常见病，如跌打刀斧器械等损伤均可致局部肌肤筋脉创伤，血液离其经隧不循脉道，旁溢于外而形成瘀血。《灵枢·邪气脏腑病形》;i己载:“有所堕坠，恶血留内”，恶血即指离经而未离体之疲血。唐容川谓:“离经之血虽清血、鲜血亦为瘀血”。离经之血可致瘀,瘀血又可进一步致血液离经旁渗。《金匮》的“病金疮，王不留行散主之”，王不留行散主治外伤瘀血，兼以止血，是伤科之组方。《金匮·杂疗方》的治马坠及一切筋骨损方，亦为外伤致瘀之良方。 以上致瘀之因仅概述为十三因，若要细分则更广，如虚劳致疲就提到八种致瘀因素。本文对气滞致瘀未作专项讨论，因气滞是瘀血形成的基本病理，贯穿于许多瘀血病证之内。本文涉及《金匮》治瘀之方共有31方，每个方所治之证候及其原因都有差异。因此深入探讨致疲之因，对瘀血的病变形成、治疗、用药等都是有益的。 从血府逐瘀汤的运用谈中医的辨证思路(令人恍然大悟) 作者：邢斌 血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方，临床喜用此方者不在少数，很多医家都有运用此方的心得，也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我临床也喜用血府逐瘀汤，这与受颜德馨先生的影响有关。但我的用法与颜老又不尽相同，或许与一般医家也有所不同。这跟我受刘渡舟先生的影响有关。 我学医之初，即读颜老的《活血化瘀疗法临床实践》，读后还觉不过瘾，希望能看到颜老更多的临床经验。所以，当在书店看到《颜德馨诊治疑难病秘笈》时，我心情是很激动的。我还清楚地记得我是在淮海中路的新华书店(后归属于上海书城)买的这本书。 颜老书中有很多运用王清任化瘀诸方(特别是血府逐瘀汤)的医案医话，效果都非常好。这就引起我阅读《医林改错》的兴趣。 《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载，主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”。王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，统论此方时，曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。在谈到具体病症时曾说此方针对的是血瘀，有时只说血瘀，有时则说是血府血瘀，或是会厌有血滞，但多数病症未尝提及病因病机。 “血府逐瘀汤所治之症目”共有19条：即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。 何以这13个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。 首先，是对“胸中”和“血府”四字怎么看？ 按照《方剂学》教材的说法，血府逐瘀汤的功用是活血化瘀，行气止痛，主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来，但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。 如《中医药学高级丛书·方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血化瘀为主，辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的，但是血瘀是客观存在的，“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。 换句话说，就是对“血府”不必当真，关键是血瘀(或气滞血瘀)；既然对“血府”不必当真，那么对修饰“血府”的“胸中”二字更不必当真了。 但另一方面，“血瘀证”之前放“胸中”二字也有好处，就是可以方便地与王清任其余几首逐瘀汤作鉴别了。这样，人们就在血府逐瘀汤能广泛治疗血瘀所致的疾病(或理解为气滞血瘀证)与血府逐瘀汤主要是治疗胸中血瘀证之间摇摆不定了。 这当然得由王清任担责任。谁让他多以部位来命名逐瘀汤呢？而且他的确说过血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”。但另一方面，血府逐瘀汤所治症目又太多，有此很难以“胸中血府血瘀”来解释。不过教材真是难得，竟然能用“胸中血府血瘀”来解释很多症状，当然牵强是在所难免的。而且，血府逐瘀汤的确是一首不同凡响的方剂，后人多有应用，似乎的确很难用“胸中”来限制它。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第一个问题。 抛开了“胸中”二字、抛开了“血府”的概念，还剩下“血瘀”。这好像是扔不掉的，不管是王清任，还是后世医家，都不否认血府逐瘀汤主治血瘀所致病症。但问题在于，我们现在所认识的血瘀证的临床表现，与王清任“血府逐瘀汤所治症目”实在相差太远。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第二个问题。 《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。” 第2届全国活血化瘀研究学术会议(1986年广州)修订的“血瘀证诊断标准”， 其中主要依据有8项： ①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血； ②固定性疼痛或绞痛，或腹痛拒按； ③病理性肿块，包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生； ④血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成，血管阻塞； ⑤血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水； ⑥月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等； ⑦面部、唇、齿龈及眼周紫黑者； ⑧脉涩，或结代，或无脉。其他依据有4项： ①肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)； ②肢体麻木或偏瘫； ③精神狂躁； ④腭黏膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。 此外，还有实验室依据，此处不论。 凡具有主要依据2项； 或具有主要依据1项、加实验室依据2项或其他依据2项； 或具有其他依据2项以上，加实验室依据1项， 可诊断为血瘀证。 不难发现，《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的，后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者，还是诊断标准的制定者，按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。 那么，我们是该按现代对于血瘀证的认识去用血府逐瘀汤，还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢？ 王清任曾经说过:“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论。方从揣度。”王清任的实证精神令人赞叹！但细细一想，其实王氏的说法也不无可议之处。“其方效者，必是亲治其症，屡验之方”，这自然不错，但这句话等于是同义重复，人们还是不明白此方由何而创；“其不效者，多半病由议论，方从揣度，”那有效之方就不经议论，不经揣度了吗？ 我以为有效之方的由来，一是无意中发现的，二是有意识地去创制。后者在创制过程中，往往不是一帆风顺的，可能会经历不断创制、不断失败的过程，经过反复实践，最后可能创制出一首有效之方，但也有可能以失败告终。无意中发现，得靠运气；有意识地创制，才是常态。议论与揣度，多半不可少，但实践才是关键。显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”，故而才有这番议论的。 血府逐瘀汤是如何创制出来的已无法考证。但我以为此方不可能是无意中发现的。因为，血府逐瘀汤由四逆散与桃红四物汤合方加减而来，其创方的意图是很明显的。虽然具体的想法我们无法确切知道，但从方来推测病机，自不难推导出此方是为血瘀证(或气滞血瘀证)而创。 现代方剂学教材也是这么说的，应该说不无道理。所以，血府逐瘀汤的创制是离不开议论与揣度的，这是可以肯定的。同时我们知道，王清任自己有血府逐瘀汤治“胸中血府血瘀”的说法，而现在已知人体本无血府这么个解剖部位，此全因王氏用错误的观察方法而得来。从这个角度来看，更未尝不能说血府逐瘀汤初由议论与揣度而来。 虽然如此，但王清任“亲治其症”，血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”，所治症目诊条皆由实践得来。毫无疑问，比起议论与揣度，王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来，但叙述屡验之事即可。 王清任还曾说过：“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。这“血瘀之症”或“血瘀症”五十种，显然不是我们今天所认识的血瘀证，而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”，可知王清任有药证、方证的概念。所以，“血瘀之症”、“血瘀症”，其实就是血府逐瘀汤证，以及其他逐瘀汤证。 总之，王清任讲的血府逐痛汤所主治的“胸中血府血瘀之症”(或血瘀，或血府血瘀，或会厌有血滞)，其实用方证的概念讲，就是血府逐瘀汤证，也可以等同为“血府逐瘀汤所治症目”。 如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。 文章一开头，我曾说自己受刘渡舟先生的影响。写到这里，可以谈一谈了。 我学医之初喜读《名老中医之路》。各位名老中医的成长经历可谓丰富多彩，而我对其中钻研《伤寒论》、擅用经方的老中医尤具好感。当时对我影响最大的是刘渡舟先生，当然这跟刘老著述多而易得、临床经验丰富且无保留地公之于众、经方医案尤多等都有关系。特别是当时在《北京中医学院学报》上发表的《方证相对论》，引发我的很多思考，对形成我自己的临证思路，以及后来撰写《方剂学新思维》都有很大启迪。 中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。当年大概还没有中医网站吧，“方证相对论”和“方剂辨证”知者甚少。当时黄煌先生虽有精彩的著作，但医案尚未公布。胡希恕先生、陈慎吾先生是因为读刘老的书而知其名，仅仅读过他们少量的短文或医案，他们的著作畅销于世，还是好几年之后的事。所以，刘老对我的影响是很大的，我非常感激他。 什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方(根据实际情况或用原方，或适当加减)。这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。 按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证)，确立活血(或理气活血)的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。 《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念，但实际上，我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析，我相信读者不难得出这样的结论。 那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。 如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证，当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。 我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。 此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要，未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。 与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有黄褐斑，这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。 另外，女性与月经有关的一此症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。 |
|
|
