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伤寒论、金匮要略自学课程录（28） 第三章、阳明病 第二节阳明方证 九、阴虚有热 1、竹叶石膏汤 【组方】：竹叶二把，石膏一斤，半夏半升(65克)，麦门冬一斤，人参二两，炙甘草二两，粳米半斤。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三夜一服。 【方解】：里热、津虚、气虚证。此于麦门冬汤去大枣，加竹叶、石膏，故治麦门冬汤证热甚而烦渴者。 根据胃虚热，我们将麦门冬方证归于阳明。但冯世伦先生将此方证归属阳明太阴，讲课老师认为是少阳阳明，留待探讨。 伤寒397：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。 【注】：这条讲病后虚热证，大病是解了，但还未恢复，恢复主要在胃。胃中虚热气虚，感觉气短，老欲吐。气短主要有热，当然也常见烦渴。气逆欲吐是胃虚。竹叶石膏汤由麦门冬汤而来，又另加石膏。竹叶、半夏都下气止逆。人参、甘草、粳米、麦门冬都建胃。麦门冬甘寒，正好用于胃虚有热，若胃虚有寒是不可用的。人参微寒，寒热都可以用。石膏专祛热。竹叶石膏汤一般对于肺结核末期时挺有效，但是在初期时用石膏的机会还是少的。 2、麦门冬汤 【组方】：麦门冬七升（参考200克），半夏一升（130克，参考45克），人参二两，甘草二两，粳米三合（参考45克），大枣十二枚。右六味，以水一斗二升，煮取六升。温服一升，日三、夜一服。 【方解】：里虚热、津虚、气虚证。麦冬为一补虚润燥药，而有健胃镇咳等作用，本方用为主药。佐以人参、甘草、粳米、大枣补中益气，伍以半夏下气逐饮，故此治虚火挟痰因而咳逆上气、咽中枯燥、痰涎粘着不去者。 歌曰：麦门冬汤热伤气，草人半夏麦枣米。健胃生津化痰饮，咳逆上气咽喉利。 冯世伦将此方证归于阳明太阴，是考虑虚证属阴的因素，特注明 金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病10：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 【注】：上焦有热，咳逆上气、咽干口燥，因咳为肺痿，麦门冬汤主之。麦门冬甘寒，补津液亏损，与生地，瓜蒌根（花粉）都差不多，又有不同。麦门冬滋阴治咳，瓜蒌根用于渴，生地用于血证。咳逆而咽中干，这是麦冬的一个主症。并不是遇到咳嗽就吃麦冬，这是不对的。麦门冬小量用没用，反倒耽误事。半夏降逆，人参，甘草，粳米，大枣，健胃安中，麦冬治其标，人参、甘草、粳米、大枣治其本。现根据有关资料，麦门冬至少用至约120克（四服）。 金匮·肺痿肺痈咳嗽上气一章，主要讲了寒热类咳喘治法。寒证有大小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等，而肺痿肺痈均为热证咳嗽上气，肺痿为虚热，肺痈为实热。麦门冬汤就是治疗肺痿的。肺痿主要是「重亡津液」而得之，表现为口燥咽干，火逆上气，胡老说痰涎浊唾，咳不出，咽不下，非常难受，这是因为阴虚无津液之故。因此，麦门冬汤从入手。 【探讨】：方证简单，但是归类复杂迷茫。自从胡希恕老先生提出方证对应归类，这就是一个难题。比如这个麦门冬汤，冯老归于阳明太阴并病，他显然是着眼于脾胃，也就是不偏于「肺」，避开了半表里，但是，这个方证的「热」相明显，看不出「寒」相，为什么还要提「太阴」呢？所以，我们的课程基本按照他的分类基础，但对个别方证也做了改动，如这个麦门冬汤不是放到阳明太阴并病中，而是放在阳明中。 因此有老师提出一个解决的「学术思想」，即对于所有方证，应当「建立自己的学术分类框架，要求辩方证准确，分类却按自己理解标准」，也就是说，在分类上可以扩大个人自由度。因为分类毕竟是手段，不是目的。 3、黄连阿胶汤 【组方】：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去渣，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 【方解】：里热、津虚或阴虚证。黄连、黄芩苦寒合力清上焦虚热止烦，芍药酸寒敛阴，阿胶甘温补血，鸡子黄除热安神养阴补虚，故治虚热而心中烦悸不得眠，或失血，或便脓血者。 歌曰：黄连阿胶鸡子黄，黄芩芍药合自良。除热止烦阴血虚，久痢失眠也能尝。 伤寒303：少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之 【注】：少阴病，得之二三日以上，病向裹传，心中烦，是热郁心胸，不得安卧，病已传阳明，故作虚烦，宜黄连阿胶汤主之。（讲课中老师有认为是病传少阳，供参考探讨。）少阴病有传阳明者，以其本虚，上焦复有热故使心中烦，不得眠也。本方证非少阴方证。冠以少阴病，乃始得之为少阴之谓。 黄连阿胶汤证与栀子豉汤证颇相似，栀子豉汤证是有热扰心胸而虚烦不得眠，不是真正的虚，而是偏于热。黄连阿胶汤则是真正的既虚又有热扰心胸，是真虚烦不得眠。 酸枣仁汤（阳明太阴）也主治失眠，也有枣仁之酸以敛阴，知母之苦寒清热，川芎之辛温以活血养血。与黄连阿胶汤的区别在于，酸枣仁汤突出真虚，。黄连阿胶汤则是既虚又有热扰心胸，是真虚烦不得眠。 栀子豉之烦主要在热，黄连阿胶之烦在热且在津虚血虚，酸枣仁之烦主要不在热而在津虚血虚且虚胜于黄连阿胶。 热利便脓血、血便、咯血以及吐血等诸失血证，凡心中烦不得眠者，用本方均有验。本方治心中烦不得卧，颇似栀子豉汤证，但本方偏于治虚烦不眠兼有以上诸血证者，栀子豉汤则无此功效。 |
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