| 温胆汤出自唐代孙思邈的《备急千金方》，原文记载如下：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤。半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两。”现多用其治疗胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎等。吴昆在《医方考》中提到：“伤寒解后，多有此证，是方恒用之。”然“此证”究竟所指何证呢? 学习方剂学我们见过温胆汤，其主要病机为胆郁痰扰，主证是失眠。对原方的拆解中我们发现，二陈汤加清热行气之竹茹、枳实即是该方。二陈汤专和中焦胃气，主治痰湿，温胆汤是否也专治中焦痰湿，兼气滞热郁呢? 学习中医学基础理论我们知道，胆为中正之官，清净之府，喜宁谧恶烦扰，喜柔和恶壅郁。胆属东方甲木，归足少阳经，其性温和有赖于少阳之气。大病或伤寒解后，胸膈余热未尽，热留而致少阳之气受损。胆府被扰则虚烦甚则惊悸;胆失宁谧则口苦呕涎;木失柔和不得升发则痰气上扰致失眠。故而，本证应属三焦失调，痰热内扰之证。治宜清热且通利三焦。方中竹茹清上焦之热，枳实泻下焦之热，茯苓平渗中焦清气，二陈和中焦胃气，使三焦通畅则胆气自顺。《古今名医方论》中言：“此治三焦而不治胆，因胆为生气之源不宜苦寒直折也。”对此，《绛雪园古方选注》也有相似的论述：“温胆汤，隔府求治之方也。热入足少阳之本，胆气横逆，移于胃而为呕，苦不眠。乃治于手少阳三焦，欲其旁通胆气，退热为温，而成不寒不燥之体，非以胆寒而温之也。” 多数学者认为，温胆汤方证的病因主要在痰，治之要在于化痰。学习中药学我们知道，半夏为化痰的首选药。然半夏化痰的机理何在呢? 基于此，我们当首先明了痰饮的形成。《圣迹总论》认为“脉道闭塞，津液不通”是痰饮形成的主要原因，巢元方也提出：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消散也”。到了金元时期，朱丹溪更是开治痰之先例：“顺气为先，分导次之”。在这里的“顺气”，我们既可以理解为气机的升降出入，也可以理解为三焦的津液输布。追溯于《内经》，治痰的机理更是显而易见。《内经》中载有半夏汤治痰热不眠的案例：“半夏五合，糯米一升，用清水扬万遍煮服，汗出即已。半夏除痰而利小便，糯米益大肠，使上下通而阴阳自合。”这里指出治痰之法在于“上下通、阴阳自和。” 临床中温胆汤算得上一张常用方，老师曾戏言：“当辨不出是何证或不知用何方时，可考虑用温胆汤”。乍听似乎不明就里，然其中滋味却值得深思。 见一案：常某，女，24岁。2012年4月9日就诊。隐患肺结核曾服抗痨药一年，现已停药三月。自觉周身乏力，嗜睡，醒后仍觉困乏。纳食欠佳，胃脘部憋胀、时痛，大便不成形。查其舌苔脉象，见舌质暗红，舌苔薄白，脉象细弦略缓。证属三焦失畅，脾虚肝郁。治宜调畅气机，柔肝健脾。方用温胆汤合枳术丸加减：姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，炙甘草3g，生白术30g，鸡内金15g，生白芍9g。14剂，日1剂。水煎服400ml，早晚饭后温服。 患者自述：“服两剂后，诸证缓解，然大便仍不成形。继服，现较前有明显好转。 按：本证属痰浊内盛无疑：痰滞于肝则胃脘憋胀、时痛;痰阻于肠，大便不爽且不成形;痰困于四肢肌肤则困倦乏力;痰蒙扰心窍，轻则失眠重则嗜睡;痰停于脾土，纳食欠佳。故此处以白芍柔肝，白术、鸡内金健脾和胃，温胆汤通调三焦。俾诸因得解，诸证得平。 又一案：王某，女，37岁。2012年4月3日就诊。自述手足心发汗多年，指趾端四季冰凉，偶有心烦，睡眠正常。现自觉两目困涩，前额不舒。查其舌苔脉象，舌暗红，苔薄白腻，脉细弦。证属阴阳失和，气郁湿滞。治宜调和阴阳，行气化滞。方用温胆汤合桂枝汤加减：姜半夏9g，茯苓15g，陈皮9g，枳实 9g，竹茹9g，桂枝9g，赤芍12g，鸡内金15g，焦山楂15g，生龙牡各(同煎)30g，生甘草3g。7剂，日1剂。水煎服400ml，早晚饭后温服。 按：阴阳失和则手足心汗;湿滞，阳气不得不得布达四末，故见指趾端冰凉;湿滞，阳气郁而化火，蒙扰心窍则心烦，循肝经上炎则目困，循胆经上犯则前额不舒。故用桂枝、芍药调和阴阳，用赤芍者，取其化淤而不滋之意;鸡内金、焦山楂消食导滞，生龙牡潜阳，温胆汤行三焦之气。 |
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