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《实用家庭辨病手册》(二)--第一章 体型外貌、体表器官

2019-03-24  蔓萝花

第一章 从体型外貌、体表器官辨病(目录)
1.头颅辨病/2
2.毛发辨病(包括毛发脱落)/3
3.眉毛睫毛辨病/5
4.眼辨病/8
5.耳辨病/15
6.鼻辨病/17
7.嘴唇辨病/20
8.舌辨病/22
9.口腔黏膜辨病/26
10.牙辨病/29
11.颜面辨病/33
12.下颌辨病/38
13.颈部辨病/40
14.胸部辨病(包括乳房辨病)/45
15.腹部辨病(包括肝脐辨病)/51
16.生殖器辨病/57
17.体型辨病/69
18.体位辨病/76

第一章  从体型外貌、体表器官辨病

从人体的外表可观察到患病者的一般情况和许多重要的全身性疾病在体表的特征(体征)。如发育、营养、皮肤、粘膜颜色变化,脊柱四肢外形异常以及体型、体位、姿势、步态等。日常生活中要学会关心人、体贴人,对家人的身体状况不能视而不见。某些疾病表现一种特殊的体位,如大量心包积液的患者常端坐呼吸且躯干前倾,肾绞痛的病人辗转不安,胆绞痛的病人翻滚于床,腹膜炎病人屈膝仰卧等。许多疾病可以从第一印象中得到启示,如充血性心力衰竭的病人可见劳力性呼吸困难,严重循环衰竭病人四肢末端发绀、出冷汗,甲亢、震颤麻痹和恶性贫血病人在体表均有特殊的体征,都有助于辨病。

一、头颅辨病

头颅的大小、外形及运动状况是人体外貌重要的组成部分。头颅的大小异常或畸形是某些疾病的典型体征,且常伴有颜面部的一些特殊改变。常见以下类型:

1. 小颅  即小儿如果前囟闭合得过早,即可形成小头畸形。患儿智力发育迟缓,多见于遗传性疾病,如齿—眼—骨综合征(Meyers—Schwickerath综合征);患儿除头颅小外,还可能表现为眼距宽、耳廓低、兔唇、下颌小、皮肤性并指(趾)畸形及指甲发育不良等。

2. 巨颅  脑积水的小儿因颅内高压、脑积水的长期作用,使额、颞及枕部突出,头颅增大。相对而言,颜面较小,可见头皮静脉曲张,双眼下视及巩膜外露的特殊表情,有人称之为落日现象。

3. 尖颅  即小儿的矢状缝闭合过早所致的头顶部凸起,形成尖颅畸形。患儿颅底略低,眼眶稍浅,与颜面不对称;为常染色体显性遗传病,多伴有颜面或并指(趾)畸形。

4. 方颅  即前额左右突出,头顶略显平坦呈方形。可见于小儿佝偻病、骨骼化石症及先天性梅毒等。正常小儿前囟平坦,多在12~18个月内闭合,未闭合即为佝偻病。前囟门凹陷常见于脱水患儿;前囟门膨隆见于引起颅内压增高的脑炎、脑膜炎和脑肿瘤等病人。但小儿啼哭时亦可出现暂时性生理性膨隆。

5. 头颅异常运动  一眼即可发现头部异常运动。如果是头部活动受到限制,多见于颈部疾病;如见头部不随意但有规律的颤动,则见于震颤麻痹(Parkinson病);有时可见与动脉搏动一致的点头运动,称收缩期点头征,见主动脉瘤及严重的风湿性心脏病(主动脉瓣关闭不全)。

二、毛发辨病

毛发的颜色、曲直、粗细、分布等与人的种族、性别、年龄及健康状态有关。毛发是体毛和头发的总称,许多诊断学书籍上,将毛发一同讲述,本书将分别介绍:

1.体毛辨病  每人身上均有体毛,一般说男性体毛较多,女性较少。亚洲人体毛较欧美人短小,不注意看时,似乎体表大多数部位无体毛覆盖。如果体毛过多,则见于多毛症和先天性全身多毛症,后者人称“毛孩”。获得性多毛症常见于青春期开始的毛发增多,临床上可见于皮质醇增多症等。如果长期服用某些药物如糖皮质激素、环孢素A及睾酮等,则可以出现医源性多毛。身上短期内迅速长出又细又长的胎毛似黄白色毛,则可能与体内某个部位正生长的恶性肿瘤(如支气管癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、子宫和卵巢肿瘤和白血病等)有关,人称为“恶性绒毛”。如果患者同时出现后天性鳞屑性疾病、掌跖点状角化症,则更应引起重视,需尽早到医院做进一步检查。

2.头毛辨病  头发的颜色、分布和数量随年龄的变化而变化。人们早已经知道,头发的生长、脱落与健康有密切的关系。婴儿出生即有头发,幼儿及少年时期,头发生长相对较慢,青春期以后,头发生长迅速且浓密,中年期以后头发渐渐脱落较多,到晚年,不但头发稀疏,而且伴随越来越多的白发。这些都是一般情况。在诊断学的望诊中,首先即是看头发,通过看头发的光泽、颜色来判断体内存在的疾病及治疗过程的转归。如有下列情况,往往提示全身营养状况或身体某一部位可能有病,应给予重视。

⑴ 头发枯黄  一般认为是营养缺乏的表现,多提示缺乏蛋白质、脂肪、多种维生素和微量元素。如缺乏铁元素而引起的缺铁性贫血或缺乏维生素B12或叶酸所致的巨幼红细胞性贫血。临床上可见一些器质性疾病,如冠心病、高血压、心肌梗死、甲状腺机能亢进等病人,可出现枯黄或灰白色头发。另外,对头发护理不当,如不适当的频繁烫发,使用质量低劣的染发药物,致头发得不到呵护而反复受到物理或化学因素刺激而致损伤,也能导致头发枯黄,干燥或稀疏。

⑵ 头发花白  老年体弱,命门火衰,自然头发花白。但社会上多见的青少年白发现象,与过度焦虑、心理压力过大、学习任务过重加之又没有较好的饮食生活规律,没有很好的睡眠习惯有关。少年白发与遗传因素关。青年或中年过早出现大量白发可能还与胃肠道疾病、贫血、动脉粥样硬化以及结核病有关。

⑶ 头发脱落过量  正常成年人每天脱发约40~70根,往往不被注意。如果人们感觉到自己脱落的头发较多,则已经远远超出此数。少年时期,往往与偏食致营养不良,或缺锌有关;女青年可能与月经过多、贫血或痛经有关。有时头发干燥易断,头屑多,可能患有甲状腺疾病。结肠炎或胆囊炎病人可见其头顶部脱发。头发脱落过量常与头发花白伴行,也与精神紧张、过度劳累、营养不良有关。一些药物,如溴化物、抗生素、碘化物、避孕药致头发脱落过量;癌症患者的化疗(抗癌药物治疗)和放疗(针对癌瘤的放射性照射疗法)均可导致大量脱发。一些内分泌疾病(垂体前叶功能减退、甲状腺功能低下、性腺功能低下、糖尿病),皮肤病(脂溢性皮炎、麻风、黄癣),某些性病(梅毒),某些传染病(肠伤寒),某些神经营养障碍性疾病(斑秃)均可导致头发过量脱落。成年男性前额发际脱发多为正常生理现象,与遗传因素有关,不必多虑。

⑷ 头发过多或过黑   头发过多常与体毛过多伴行,见于多毛症,毛孩属于先天性多毛症,可见牙齿发育异常,多有家族史。如果是青春期开始出现的毛发增多,则属于获得性多毛症,多见于皮质醇增多症等疾病。糖皮质激素、睾酮、环孢素A等药物长期使用,也可导致头发或体毛过多,属于医源性多毛症。黑头发是黄色人种的头发特色,一般认为头发黑是身体健康标志。但最近一些文献报导,头发太黑,或平时灰黄色的头发逐渐变黑,甚至变成漆黑者,并一定是件好事,有的可能是患恶性肿瘤的征兆。

⑸  头发粗细不匀   头发属于角蛋白,在头发形成过程中,如果铜酶的活性降低,可使角蛋白生成障碍而导致头发的改变,可出现所谓捻转毛(毛发粗细不匀,像毛发被捻转后的状态)、结节性裂毛(毛发上出现灰白色有细小裂隙的小结节)。是一种多见于男性的隐性遗传性疾病──门克斯(Menkes)综合征──的特殊体征。

三、眉毛睫毛辨病

眉毛和睫毛都有保护眼睛不受侵害的功能。眉毛可以挡住头上方的灰尘,而睫毛则可以抵挡上方和前方吹来的尘埃,遮挡异物及部分光线。眉毛因年龄、性别、脸形、前额和眉弓的不同而有较大差异,是脸部主要特征性标志之一。睫毛目前在女性美容方面,越来越受到重视,排列整齐,润泽均匀微向上翘的长睫毛能明显地增添眼睛的神韵。

1、眉毛  一般而言,男人的眉毛较浓密,女人的眉毛多细长;成年人眉毛浓密粗长,乌黑发亮,说明身强力壮,精力充沛。如果出现眉毛色淡稀疏或脱落,则提示此人体弱多病,抵抗力差。过于稀疏而易脱落的眉毛,则常见于粘液性水肿、脑垂体前叶功能低下或甲状腺功能减退患者。

⑴ 眉毛脱落  一侧眉毛脱落,可能因局部皮肤疾病,搔痒时损伤局部眉毛引起;如果是眉毛的外侧脱落,应询问病史,可能因三叉神经痛,疼痛发作时反复摩擦外侧眉毛所致。眉毛逐渐甚至完全脱落,伴有眉毛根部皮肤肥厚者应考虑麻风病。老年人眉毛花白脱落,中医认为系命门火衰,气血不足的生理衰老表现。

⑵ 眉毛变白  除老年人眉毛花白或全白外,病毒性虹膜睫状体炎及白癜风患者,亦可致眉毛变白。

⑶ 眉毛排列不规则  眉包括位于内侧的眉头、位于眉的中外1/3交界处的眉峰及位于外侧的眉梢三部分。排列规则的眉毛有柳眉、蛾眉、剑眉、浓眉等,系气质佳的外部表现;排列不规则的眉毛有扫帚眉(指眉梢散在粗大)、吊眉(指眉梢过分朝上翘起)、八字眉(也称倒挂眉,指眉头高,眉梢低,两条眉毛呈八字型)杂乱眉(也称散乱眉,指眉毛杂乱无型,没有立体形状。)等,这些眉毛一般并不表现为病态,只是影响容貌而已。有的人眉毛干燥,眉梢翘且直,在女性,多为月经病患者,在男性,多为神经系统疾病患者。一些人称老年人特别长(多长在眉梢处)的眉毛为寿眉,认为不可拔除,否则致命,其实并无科学依据;但从心理因素上看,留着何乐不为。

⑷ 眉毛变红  其实是眉毛根部的皮肤发红,无论是婴幼儿还是少年或成人,都是情绪激动的先兆,并无特异性;中医认为是热证的表现之一。

⑸ 眉毛过分浓黑  男性无特异性,女性应根据病史,考虑肾上腺皮质功能亢进。

⑹ 眉缺损  指眉毛及基底皮肤组织的全部或部分缺失。可因面部烧伤、眉部皮肤病变、肿瘤切除等所引起。麻风及梅毒的感染可导致眉毛缺损。一般需要用文眉术、头皮全厚皮片游离移植术或健眉皮瓣旋转移植术治疗。

⑺  眉错位   离心型眉(眉间距离过大)、向心型眉(眉间距离过小,有时甚至连在一起),严重者可行眉整形术。

2、睫毛  睫毛生长于上下睑缘的前唇,上睑睫毛长8~12mm,约100~120根,下睑睫毛长6~8mm,约50~70根。睫毛寿命为3~5个月,睫毛毛囊的根部有皮脂腺和汗腺。

⑴ 倒睫  俗称睫毛倒插,一种不可轻视的体征。主要表现为睫毛排列不整齐,有时因病人自己用睫毛镊拔除一些倒睫,因未伤及其根部,此睫毛又新生,致整个睫毛长短不一,向外生长的朝向不一,且参差不齐;眨眼时,朝向内侧的睫毛直接刺激角膜,引起眼睛红肿痒痛等角膜炎症状,需要及时治疗。引起倒睫的原因,多为沙眼瘢痕致睫毛根部移位所致;先天性肉泡眼,在婴儿期因上睑皮下脂肪过多,致皮肤隆起可致倒睫;老年人皮肤过度松弛,眼部肌肉无力亦可引起倒睫。

⑵ 无睫毛  罕见先天性无睫毛的病例。一般人所称的无睫毛,系指人的睫毛缺少。多有遗传倾向,据文献报导,无睫毛女性生育肢体畸形或残缺患儿的可能性比正常人要大得多。需要说明的是,有些人因睫毛短,被较厚的眼睑皮肤遮盖而不易见到,这不属无睫毛。

⑶ 睫毛缺失  睫毛缺失,指因烧伤、外伤等因素所导致的睫毛完全或部分损失。因睫毛有灵敏的反射机能,可遮挡阳光直射,防止灰尘、飞虫落入眼球等重要功能,故睫毛缺失后一般需要以眉为供区,进行睫毛的移植手术。

⑷ 睫毛反射消失  正常人的睫毛受到刺激后,可敏锐而强烈地形成反射,称为睫毛反射。如果睫毛反射消失,往往提示患者病情危重,多为深度昏迷病人,预后不良。

四、眼辨病

眼是视觉器官,居五官之首,被人称为“灵魂之窗”。通过对眼的观察,不但可以诊断眼科的多种疾病,而且还可以看出人的健康状态,甚至间接了解体内一些病症。

1、眼睑辨病    眼睑被人们称为眼皮,位于眼球的前方,有保护眼球的作用。眼睑分为上睑和下睑。上下睑之间的裂隙称睑裂。睑裂的内、外侧角分别称为内眦和外眦。眼睑的结构由外向内依次分为五层,即皮肤、皮下组织、肌层(上睑内除眼轮匝肌外还有提上睑肌)、睑板和睑结合膜。在内眦处,上下睑缘各有一小孔称泪点,是泪小管的入口。

⑴ 眼睑下垂   正常人双眼自然睁开向前平视时,上睑遮盖角膜上缘1~2mm,如果上睑遮盖瞳孔的一部分或全部,即为上睑下垂。此时病人必须通过皱额、抬眉等费劲动作用以开大睑裂。双侧的眼睑下垂,多见于先天性上睑下垂,系提上睑肌发育不全所致。重症肌无力患者也可表现为双侧上睑下垂。单侧下垂,要考虑因蛛网膜下腔出血、白喉、脑炎以及外伤等原因所引起的动眼神经麻痹,因动眼神经支配的提上睑肌是上睑提高的主要肌肉,一侧动眼神经损伤即可表现为单侧的上睑下垂。如果单侧眼睑下垂,加之患侧眼球下陷、瞳孔较小、眼睑皮肤较干燥等,同时出现头痛及复视现象者,应考虑是肺部或胸腔肿瘤或异物形成所致的霍纳(Horner)综合征。

⑵ 睑内翻    指眼睑向内翻转的异常现象,上下睑均可见到睑内翻,由沙眼侵害睑内层组织,引起瘢痕性睑内翻,常见于上睑;因老年人皮肤松弛,眶内脂肪减少,加上炎症或倒睫刺激,可引起痉挛性睑内翻,常见于下睑。

⑶ 睑外翻    指睑缘离开眼球表面组织甚至向外翻转的异常现象,可因睑结膜外露,致局部充血、干燥、肥厚。由于睑外翻,病人上下睑不能很好闭合,易导致外眼炎症。应考虑眼睑皮肤瘢痕性挛缩、老年性睑外翻、面神经麻痹及痉挛性睑外翻等疾病。老年性睑外翻是由于眼轮匝肌或眼外眦韧带松弛所致,老人的泪点外转致泪腺的泪液不能通过泪小管、泪囊和鼻泪管流入鼻腔而出现经久不愈的流泪,因泪溢而经常擦泪又加重睑外翻。

⑷ 眼睑闭合障碍    双侧闭合障碍时应考虑甲状腺功能亢进;单侧闭合障碍者多见于面神经麻痹。

⑸ 眼睑水肿    眼睑呈隆起状,局部皮肤紧张光滑,肿胀甚时眼睑不易睁开即为眼睑水肿。眼睑轻度水肿称为眼睑浮肿,可因睡眠不足、枕头过低或流泪之后引起,属生理现象;较为严重的疾病如心脏病、肾小球肾炎也可出现眼睑浮肿。如为单侧眼睑水肿,伴有局部红、热、痛者,多因眼球、眼眶及邻近组织感染引起炎症性眼睑水肿。如麦粒肿可引起有疼痛感的眼睑红肿,早期可扪及硬结,日后化脓溃破(化脓溃破前应以手术切开方式引流脓液,切开应顺皮纹方向,以免留有瘢痕)。如为双侧眼睑水肿,局部皮肤肿胀对称、苍白,应考虑非炎症性眼睑水肿,可根据病史及伴随的症状而考虑肾炎、肝炎、营养不良、贫血、百日咳及血管神经性水肿等疾病。

     2、结合膜辨病    结合膜又简称结膜,是一层透明的薄膜,富有血管,分为睑结膜、球结膜和穹窿结膜三部分。衬眼睑内面的称为睑结膜,贴于白色的巩膜前面的称球结膜,睑结膜与球结膜相互移行的反折部位结合膜称为穹窿结膜。

     ⑴   结合膜充血   如充血明显并伴有结膜下片状或点状出血点,有异物感、灼热感及分泌物多而视物模糊者,多为细菌性结膜炎。本病有较强的传染性,容易造成流行,治疗过程中要注意消毒隔离。结合膜充血如伴有半透明隆起的圆形黄白色滤泡形成,或结合膜上出现密集细小红色乳头突起,或出现白色瘢痕组织,则应考虑沙眼。睑裂处结合膜充血,伴有内眦睑裂部有一变性增厚的结缔组织向角膜中央蔓延,则为翼状胬肉。如果球结膜充血以角膜周边为甚者(睫状充血),伴有强烈的畏光、流泪、疼痛等症状,要想到角膜炎,需要积极治疗,以防止角膜穿孔、虹膜脱出等严重的并发症。

⑵   球结合膜颜色改变     球结合膜苍白多见于贫血病人;结合膜发黄见于黄疸。

⑶   球结膜水肿    局部或邻近组织的炎症,或用刺激性药物点眼均可引起球结膜水肿。输液过量及一些严重的全身性疾病,如心力衰竭、肺性脑病、过敏性病变、甲亢、急性肾炎等亦可致球结膜水肿。

⑷   睑结膜下出血    分为两大类:一类是局部因素,如急性结膜炎、眼外伤以及邻近组织器官的外伤,可致睑结膜下出血;一类是全身因素,如动脉硬化、高血压、糖尿病、出血性疾病、百日咳、肾出血热综合症等均可致睑结膜下出血。另外,剧烈的咳嗽、呕吐及用力揉眼球时也引起睑结膜下出血。

3、巩膜辨病    属眼球壁的外膜,巩膜约占外膜的后5/6(前1/6为角膜),正常为不透明的乳白色,老年人稍显淡黄色。

⑴  巩膜黄染   血液中胆红素增多在巩膜沉积而形成黄色,加之全身皮肤发黄称为黄疸。黄染的巩膜色泽较均匀,但眼球周边较角膜周边巩膜颜色稍深。(根据病史的不同黄疸分为:①因异型输血等原因所导致的溶血性黄疸,②因患肝炎等肝脏疾病所导致的肝细胞性黄疸,③因胆道蛔虫、总胆管结石或胰头癌等原因引起胆道阻塞而导致的阻塞性黄疸)。如果是角膜周边巩膜黄染的颜色较深,则应考虑是血中含有黄色色素较多的物质(胡萝卜素、阿的平等)所造成的巩膜黄染,此黄染不属黄疸范围。

⑵  巩膜脂肪沉着    多位于内眦部,分布不均匀,常呈黄色斑块状,应与黄疸鉴别。

⑶  巩膜局限性隆起   ① 呈紫红色椭圆形结节状隆起,多见于结节性浅层巩膜炎,常与类风湿性关节炎等并发。②鲜红色结节,可以查血尿酸是否增高,要想到痛风结节。③暗红色胶样水肿状隆起,多由硬化性巩膜炎引起。④紫蓝色局限性隆起,多见于巩膜葡萄肿。

⑷  巩膜其他颜色改变   出现灰蓝色、灰黑色或褐色巩膜局部斑片状改变者,应考虑是一种缺乏黑尿酸氧化酶的褐黄病的表现。如果巩膜出现黑色斑点,多见于结节性巩膜表层炎及眼球黑色素沉积症。巩膜有均匀的淡蓝色改变,应想到脆骨-蓝色巩膜综合征及张力减退-智力减退-肥胖综合征。

4、角膜辨病    角膜与巩膜同属眼球壁的外膜(眼球壁的中膜是血管膜,内膜是视网膜)。角膜占外膜的前1/6,透明无色而有折光作用,虽无血管和淋巴管,但富含神经末梢,因此感觉敏锐。

⑴  云翳与白斑    角膜无色透明,如果在角膜上出现云翳和白斑,说明该病人曾经有角膜炎病史,在角膜上留混浊和瘢痕。如果云翳与白斑发生在瞳孔部分,可引起不同程度的视力障碍。

⑵  周围血管增生    角膜周围血管增生,常见于严重沙眼。

⑶  角膜软化与混浊    常见于婴幼儿营养不良或维生素A缺乏症。

⑷  角膜缘周环形灰白色混浊    系老年人类脂质沉着引起的老年环。

⑸  角膜周围黄色或棕褐色环,   此色素环之外缘清晰,内缘模糊,称为Kayser-Fleischer环,系铜代谢障碍的结果,见于肝豆状核变性(Wilson病)。

5、眼球辨病    眼球位于眼眶内,近似球形,是视觉器官的主要部分,后方借视神经连于间脑。眼球由眼球壁和内容物构成。辨病时,主要观察眼球的外形与运动。

⑴  眼球突出    我国正常成年人眼球突出度为13mm,如果一侧或两侧眼球突出超过此数值,或者两眼突出不对称,其差别大于2mm者,即为眼球突出。  

①单侧眼球突出    呈间歇性眼球突出者,多因眶内静脉先天性畸形引起。呈搏动性眼球突出者,患者多有头颅外伤史,因外伤使颈内动脉与海绵窦静脉沟通形成动静脉瘘,从而导致搏动性眼球突出。另外局部炎症(如眶蜂窝组织炎)或眼眶内的占位性病变(如视网膜母细胞瘤、眶内恶性肿瘤)。

②两侧眼球突出    见于甲状腺功能亢进、高血压、白血病、帕金森病(震颤麻痹症)及血友病患者。

⑵  眼球下陷    双侧眼球下陷见于霍乱、痢疾、腹泻及糖尿病等引起严重脱水时或慢性消耗性疾病(肺结核、晚期恶性肿瘤)时;单侧眼球下陷常见于眼球萎缩或霍纳(Horner)综合征。

⑶  眼球运动障碍    正常人两眼能同时注视一个目标,如果双眼不能同时注视一个目标,当一眼向前注视一目标时,另一眼偏目标的一侧,这种视轴分离现象称为斜视。眼球运动障碍是眼肌麻痹所致,如麻痹性斜视常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤和脑血管意外等疾病。如果眼球出现节律性不随意地快速往返运动,则为眼球震颤,是眼球运动障碍的另一种形式,多见于内耳眩晕症与小脑疾病。

⑷  眼压    是指眼内容物作用于眼球壁的压力。维持正常视功能的眼压称为正常眼压,正常范围是12~21mmHg。可以用指压法粗测病人眼压。检查时嘱病人闭目下视,检查者以两手的中指和无名指置于病人前额支撑,一示指置于眼球上,另一示指向眼球中心方向反复轻轻按压,这时被检查的眼球的张力反应在固定不动的示指上,察觉波动的软硬程度。或者用对比法,即用两手示指轻轻按压病人上眼睑的两侧,同时指测自己的眼压,以进行对比即可估计病人的眼压是否增高或降低。眼压降低者,多见于严重脱水或眼球萎缩患者;眼压增高者,多见于青光眼。

6、瞳孔辨病    向前凸出的圆形透明的角膜的后方,有一棕褐色或黑褐色的圆盘状薄膜叫虹膜,虹膜的中央有一圆形孔称为瞳孔。瞳孔的开大或缩小是由虹膜内两种不同的平滑肌支配的,其作用是调节进入眼球内光线的多少,因为瞳孔是光线进入眼内的通道。瞳孔直径平均约为2.5~4mm,它对各种光线反射均很敏感。观察时,应看瞳孔的大小、形状、位置、两侧是否圆整,是否对称,对光反射是否敏锐等。

⑴  瞳孔形状及大小    正常瞳孔为圆形,双侧等大。影响瞳孔大小的因素较多。

①正常生理情况下,婴幼儿或老年人瞳孔较小,在光线强的环境中瞳孔较小;而青少年的瞳孔较大,兴奋状态下或光线弱时瞳孔较小。

②病理状态下,瞳孔缩小可见于虹膜炎症、有机磷农药中毒、毒蕈中毒以及使用某些药物如毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪后。瞳孔扩大可见于外伤、青光眼的急性发作期,视神经萎缩患者以及使用阿托品、可卡因等药物后。

③瞳孔形状改变,如果瞳孔呈现椭圆形,伴有眼压高时,应考虑青光眼或眼内肿瘤。如果患虹膜睫状体炎并发虹膜后粘连,用阿托品等散瞳药后,可出现“梅花样瞳孔”。葡萄膜(为眼球壁三层之中层,又称色素膜,由前向后分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分)外伤时,虹膜断离,伤处的虹膜向中央移位,可出现“D字形瞳孔”。

④双侧瞳孔散大,如果伴有对光反射消失,则为濒死状态。

⑵  双侧瞳孔大小不等   有生理性原因和病理性原因。

①生理性瞳孔大小不等   见于两眼屈光不正时,或两眼侧视时,或两眼受侧光照明时。

②病理性瞳孔大小不等   要考虑眼部的病变和颅内的病变。眼部的病变常见有角膜炎、虹膜炎、瞳孔括约肌受损如果排除上述原因,出现瞳孔大小不等,往往提示有脑外伤、脑肿瘤或脑疝等严重疾病存在,应给予高度重视。

⑶  瞳孔的颜色   看上去瞳孔是黑色的,其实瞳孔是虹膜围成一个圈,中央留下的一个圆形的缺损。像是一枚很小的古铜钱,只不过中心留下的不是方型的钱眼,而是圆形的孔洞。如此说来,瞳孔本身并没有颜色,棕褐色的虹膜中央的小黑圆点,并不是瞳孔的颜色,而是光线进入眼内时,眼球壁的内膜是黑色的视网膜,像人们从井口看下去一样,里面黑洞洞的深不可测。

① 瞳孔变白  晶状体在瞳孔的后方,如晶状体发生混浊,透过角膜可发现瞳孔里的黑洞变成白色,特别是老年人、糖尿病人和眼外伤患者,均可引起晶状体混浊,这即是人们常说的白内障。除白内障外,虹膜睫状体炎病人因房水混浊,检查时,也可见到瞳孔内出现白色光柱,医生称之为“房水闪辉”。青光眼、高度近视亦可见瞳孔变白现象。

② 瞳孔变绿  如果发现瞳孔区内有绿色反光,伴有剧烈眼痛、偏头痛、视力急剧下降、恶心、呕吐、发热及眼压急聚升高者,为闭角性青光眼的典型表现。

③ 瞳孔变红  多见于眼外伤,如葡萄膜外伤,致前房积血,少量血液混于房水之中,瞳孔看上去呈淡红色,此时病人的瞳孔先缩小,后麻痹性扩大。

④ 瞳孔变黄  一种有遗传性的既致盲又致命的疾病──视网膜母细胞瘤,多见于幼儿,透过瞳孔,发现眼内深处有黄白色反光,此即为所谓“猫眼”。

⑷  对光反射   病人注视远方时,用手电筒直接照射瞳孔,可见瞳孔即刻缩小,称开光源后,瞳孔又可复原,称为对光反射。对光反射如果迟钝或消失,见于昏迷病人。

五、耳辨病

耳分为外耳、中耳和内耳。外耳和中耳是传导声波的部分,内耳是感受声音和感受身体在静止和运动时的位置的器官,由于耳具有这两种功能,所以合称听平衡器。

1、外耳红肿辨病  

外耳包括耳郭和外耳道。外耳的前(外)面凹凸不平,皮肤与软骨粘连较紧,外伤后形成的血肿不易吸收,易发生软骨膜炎。耳郭皮肤薄,血管表浅,易发生冻疮,致局部皮肤发红甚至溃烂。耳郭软骨与外耳道的软骨相连,当感染肿胀时易致神经末梢受压而引起剧痛,如果牵拉耳郭疼痛剧烈者,多为外耳道疖;外耳道疖在中医称为耳疔,多因挖耳损伤耳道肌肤,或因污水下耳,或因脓耳之脓液浸渍引起,患者耳部疼痛剧烈,张口、咀嚼、压迫耳屏时疼痛加剧;可见到外耳道局限红肿,高突如半球状,顶端见黄白色脓点,周围皮肤红赤,破溃后有少许脓血流出。

如果发生外耳道弥漫性红肿疮疡,以外耳道弥漫性红肿、溃疡、渗液、耳痛为特征者,多为耳疮,西医称之为弥漫性外耳道炎。症状轻者外耳道内微痛微痒,尚能忍受,重者局部肿胀甚,皮肤溃烂流脓,耳前耳后之淋巴结肿痛。中医认为耳疮病因与耳疔类似,系风热湿邪搏结于耳窍,蒸灼耳道肌肤,致耳道漫肿、赤红疼痛。病人若体虚,抵抗力差,则病程可迁延日久,缠绵难愈。

2、外耳鳞屑辨病    如果在外耳后缝间隙、耳前或耳郭均见皮肤潮红、水泡、糜烂、结痂或皲裂,皮损处或复痂皮或鳞屑,自觉患处皮肤灼热、瘙痒或疼痛,症状迁延,反复发作,则应想到旋耳疮(西医称为外耳湿疹)。

3、外耳异物辨病   又称异物入耳。中医根据进入外耳道物体的不同,分别称为百虫入耳、飞蛾入耳、诸物入耳、蚰蜒入耳等。根据异物的形态、大小、性质和所在部位的不同,表现在不同病人身上有不同的症状。耳内可能出现疼痛、堵塞感或轻度不适。小而光滑的小钢球,可留在外耳道内长期无任何症状,体检可偶尔发现。如果是植物种子类异物,可因遇潮湿而膨胀,堵塞外耳道引起耳鸣或听力障碍。有些脂质性种子可刺激皮肤引起发炎而出现耳痛、耳流脓。偶尔溅入耳内的铁屑可致外耳道灼伤,有时甚至伤及鼓膜。动物类异物,如蚊、蝇、小甲壳虫、蚂蚁甚至水蛭,可在夏季夜间睡觉时,偶尔飞入或爬入外耳道,一些昆虫在耳道内爬行骚动,致人心神不宁,恐燥不安,可滴入植物油或酒精将其淹毙后,再以镊钳夹出或使用注射器冲洗出。小儿嬉戏时可将豆粒、果仁、谷粒、较大砂粒、火柴棒、断棉签、小纸团塞入外耳道,取小儿外耳道异物时,应多加小心,注意别伤及外耳道,必要时请医生帮助,在全身麻醉下取出。如为生石灰入耳,禁用水冲洗,以免灼伤外耳道皮肤,大块状石灰颗粒,用镊钳出;对粉状石灰入耳者,则以干棉签清扫出耳道。

4、外耳剧痒辨病  系由真菌感染外耳道及鼓膜皮肤的慢性炎症性疾病,在热带及亚热带温暖而又潮湿的地区多见。多有挖耳坏习惯,由于不注意卫生,将体表其他部位的的感染真菌带入外耳道内形成耳真菌病。以耳内剧烈搔痒为主要症状,若侵犯鼓膜则可出现耳鸣或听力障碍。如果合并有细菌感染,则出现耳痛或耳流脓。

5、外耳囊肿辨病    为耳郭上部外侧的囊性肿物,无任何不适,多偶发现,在耳郭上部外侧的三角窝和舟状窝内,呈半圆形隆起,称为耳郭假囊肿,中医称之为耳壳流痰。。此病一般采用穿刺抽吸并加压包扎治疗。

6、耳屎辨病    盯聍是外耳道盯聍腺的正常分泌物,俗称“耳屎”。干燥后显黄白色块片状,对外耳有保护作用,颞下颌关节运动震动外耳道时,盯聍即可自行排出。如果外耳道口狭窄,盯聍分泌旺盛时,可能出现盯聍排出困难,堆积于外耳道内,形成盯聍栓塞。小的盯聍块可用盯聍钩取出,又大又硬的盯聍可用食用植物油滴入耳内,待盯聍软化后,用盯聍钩钩出,也可用注射器冲洗出。

7、耳流脓辨病    外耳道的皮肤因受刺激致角质层代谢旺盛,脱落的皮屑积于外耳道形成表皮栓。患者有传导性耳聋,外耳道内的表皮栓受水浸泡,产生压力,较易并发感染,出现耳痛、耳流脓;具有腐败臭味。治疗远较盯聍栓塞困难。

外耳道流出脓性分泌物,主要考虑中耳炎,将在第五章阐述。

六、鼻辨病

鼻是呼吸系统的起始部,是气体通道,又是嗅觉器官,同时可以协助发音。鼻又可以分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。通过对鼻的观察,不但可以诊断鼻科的多种疾病,而且还可以看出人的健康状态,间接了解体内一些病症。

1、外鼻辨病    外鼻位面部的中央,呈棱锥形,以骨和软骨作支架,外面覆以皮肤而成。外鼻上端狭窄为鼻根,向下移行的部分为鼻背,鼻背的前下端为鼻尖,鼻尖的两侧的膨隆部称鼻翼。外鼻的下方有一对鼻孔,是气体进出机体的通道。

⑴  鼻梁辨病    鼻梁宽扁平,状如青蛙,称为蛙状鼻,多见于鼻腔内有息肉患者(鼻腔内可见到荔枝肉样或去皮葡萄样肿物,表面光滑,灰白或淡红色,半透明,触之柔软,且无出血和疼痛)。鼻梁塌陷,鼻骨破坏,或鼻骨骨折后所见之状如马鞍之鞍鼻,除见于鼻骨骨折外,还常见于鼻骨发育不良或先天性梅毒患者。鼻梁部位皮肤出现黑褐色斑点或斑片,见于曝晒后或肝脏疾病后的色素沉着。鼻梁皮肤如有凸出皮面的红色斑块并向两颊部扩展,颊部皮肤出现蝴蝶状斑块者,见于系统性红斑狼疮患者。

⑵  鼻孔辨病    鼻孔内侧缘皮肤红,伴鼻中隔溃疡者,多见于梅毒。有人认为鼻孔外缘皮肤发红是肠内慢性疾病的表现。

⑶  鼻翼辨病    鼻尖两侧的隆起部称鼻翼,鼻翼薄的人,随情绪激动或表情肌的变化,或随着自擤鼻动作偶尔出现鼻翼煽动,属正常生理状态,但持续时间很短暂,且不遵循吸气时鼻孔开大,呼气时鼻孔回缩的规律。如果出现在大叶性肺炎等呼吸困难的高热性疾病、出现在支气管哮喘或心源性哮喘时,则为有诊断价值的鼻翼煽动。

⑷  鼻中隔辨病    鼻中隔由骨性鼻中隔、软骨覆盖粘膜而成。正常成人鼻中隔常偏向一侧,且多数偏向左侧。如果不影响正常生理功能,无需处理。有些人的鼻中隔明显偏向一侧,且偏曲部分呈现尖锐突起,称棘突;呈现山嵴样突起者称嵴,多见于鼻部外伤或鼻中隔的骨与软骨发育不均衡患者。鼻腔内有较大肿物时,鼻中隔亦因受压而发生弯曲。

⑸  鼻尖辨病    鼻尖皮肤发红,仔细观察可见细小发红的血管网,可伴发丘疹或脓疱,皮疹可以波及致鼻翼和颊部,常对称分布,此即为人们通常所说的酒糟鼻,又称酒渣鼻。原本人们以为只有喝酒多的人鼻尖发红,因此给红鼻头的人称之为酒糟鼻。其实酒糟鼻的病因很复杂,远不只一个长期饮酒所能解释得了,情绪激动、精神紧张、温度刺激、细菌感染、内分泌失调等因素均可致本病。轻者仅鼻尖红,红斑为暂时性,时现时退,逐渐变为持续不退,鼻尖皮肤油腻,毛细血管扩张时,可见皮下血管扩张如细丝状。此红斑经数年之久,可发展形成丘疹脓疱。这时可见在红斑上成批长出痤疮状丘疹或脓疱,这些皮肤损害以鼻尖部为甚。若病情继续发展,鼻尖部位皮肤呈现肥厚并变为紫褐色,可以形成结节状隆起,被称为鼻赘。整个关于病程可迁延日久,时轻时重。

2、鼻腔辨病   

⑴  鼻腔粘膜辨病    从外鼻孔向窥视,可见淡红色的正常鼻腔粘膜。如果鼻腔粘膜肿胀充血,伴有鼻塞流涕,多见于急性鼻炎。如果鼻腔粘膜萎缩干燥,鼻腔宽大、嗅觉减退,或伴有呼出的气体有臭味者,多为萎缩性鼻炎。

⑵   鼻腔内肿物    鼻腔内除能窥见上述鼻息肉患者的荔枝肉样肿物外,可能还能窥见乳头状物,形似息肉,但外形不光滑,色灰白或淡红,触之易出血,多见于鼻乳头状瘤。老年人如果鼻腔内窥见之肿物呈暗红色,触之易出血,伴有头痛、面部麻木或脓血鼻涕者,要想到鼻腔恶性肿瘤的可能性,及时去医院做活检,以便早期发现早期治疗。青年人单侧鼻腔内肿物,红色或暗红色,可见于鼻咽纤维血管瘤。婴幼儿鼻腔上部的单一肿物,柔软且富于弹性、无蒂不能移动,滴麻黄素不能使其收缩者,应进一步摄片检查,如果显示颅底有骨质缺损者应考虑脑膜-脑膨出。

⑶   鼻腔内异物    小儿喜爱将豆粒、果仁、谷粒、珠子、火柴棒、小纸团、小钮扣、小玩具塞入鼻腔形成异物。成人喷嚏或呕吐时,可将食物经鼻咽部呛入鼻腔;南方露宿时,偶有山蚂蟥进入并寄生于鼻腔;鼻外伤时有石块、木屑、弹片经创口进入鼻腔;止血等治疗时,可能遗留棉球、纱条于鼻腔均能形成鼻腔异物。小儿长期单侧鼻塞,见混有血液、伴有臭味的脓性鼻涕者,首先应想到鼻腔异物的可能。需要注意的是,表面光滑的硬质异物忌用镊子挟取,因这样做会将此异物推向深处,如被误吸入喉或气管,则造成危险。活的动物类异物,一般应将其麻醉后再取出,家庭无条件时,不能操之过急。

七、嘴唇辨病

嘴唇即口唇,构成口腔的前壁,分成上唇与下唇。上、下唇之间的裂隙称之为口裂,其两侧结合处称口角。作家庭医生自我检查时应注意口唇的颜色、有无畸形、疱疹、肿胀、肿块等。因口唇有丰富的毛血细管,因此正常人的口唇红润光泽。

1、口唇的颜色辨病   

⑴  口唇苍白   可见于多种疾病,轻者是一般的贫血,如经久不愈的痔疮出血,年轻女子的功能性子宫出血,月经过多,消化性溃疡出血等。重者可见于休克、虚脱、尿毒症或心脏瓣膜疾病如主动脉瓣关闭不全疾病。中医称之为脾胃虚弱,气血不足;认为上唇苍白为大肠虚寒、有五更泄泻、肠胀气或阵痛、冷热交加等症状;下唇苍白则为胃虚寒,可出现上吐下泻、胃部冷痛等症状。

⑵  口唇深红   说明此时人体血液循环加快,是局部的毛细血管过度充盈表现,多见于一些急性发热性疾病。如果深红带绛紫色,是人体缺氧的表现,临床称之为发绀;见于严重的贫血、呼吸衰竭、先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病伴有心力衰竭、真性红细胞增多症、亚硝酸盐中毒、先天性高铁血红蛋白血症等。口唇如果为樱桃红色,

⑶  樱桃红色   则见于煤气中毒及氰化物中毒,也见于代谢性酸中毒患者呼吸加深加快时。

⑷  口唇红斑   口唇上出现红色斑片,稍微加压红色即退者,要想到遗传性毛细血管扩张症,这时可以观察身体其他部位可能也会出现红斑。

⑸  口唇黑斑   如果口唇上出现黑色斑块,唇边缘发现有色素沉着者,常见于慢性肾上腺皮质功能减退。病人下唇或口腔粘膜上出现褐黑色斑点,并无任何临床症状,应估计可能有肠道道多发性息肉的可能。

2、口唇的形态辨病  

⑴  唇裂    口唇有裂隙称为唇裂,俗称兔唇。常见的原因是先天性发育畸形,有些患儿唇裂和腭裂同时存在,多有呛奶现象,需要手术治疗。另外,口唇的外伤、感染亦可引起唇裂。

⑵  口唇糜烂    主要是口角嘴唇处皮肤粘膜发生糜烂,可出现局部水肿、渗液、皲裂等改变,有时可见到口角向外呈放射状的皱纹;单侧发生者少见,多双侧同时发生,称之为口角炎。中医认为是脾胃实热证,多见于慢性胃肠道疾病患者。西医认为口唇糜烂可能与缺乏维生素B2等有关,典型的病人还可能存在舌炎和阴囊炎。新生儿的口唇溃烂要想到先天性梅毒。

⑶  口唇干裂    如果口唇干燥,患者自觉不适,以舌尖舐的方式想缓解症状,但往往越来越严重,口唇处出现鳞屑或皲裂,有时甚至引起唇裂,此即为口唇干裂。常见中度以上脱水病人、高烧病人,秋冬季节气候干燥时,正常人也可见口唇干裂。饮食中缺乏新鲜水果和蔬菜,可导致维生素B2等缺乏,引起口角炎也引起口唇干裂。化妆品过敏者可导致唇炎,其主要的临床表现就是口唇干裂,其次是脱屑、口唇肿胀、水疱或糜烂;食用刺激性食物如辣椒等,将引起局部疼痛,大声说话或偶尔大笑会引起口唇皲裂出血。

⑷  口唇肥厚   口唇的皮肤粘膜交界处,可见皮肤粘膜的皱纹小、粘膜完整光亮者,局部肥厚者,称口唇肥厚。常见引起口唇肥厚的原因是:

①疖、唇痈、慢性唇炎、肉芽肿唇炎、维生素B2缺乏症等炎症性疾病;②口唇局部的血管瘤、淋巴瘤和神经纤维瘤等肿瘤性疾病;③粘液性水肿、肢端肥大症等全身性疾病;④血管神经性水肿(以无痛性肿胀为特征)等过敏性疾病均能导致口唇肥厚。另外,粘多糖病以及重唇等遗传性疾病,亦可引起口唇肥厚。

⑸  口唇小水疱   口唇粘膜与皮肤交界处长出成簇的小水疱,初起时半透明,仅有痒感;不久出现疼痛,但病程相对短暂,1周左右可结痂,愈合后不留疤者,称之为口唇疱疹。常见单纯疱疹病毒感染,也可见于感冒、流行性脑脊髓膜炎和大叶性肺炎等疾病。

八、舌辨病

舌是肌性器官,位于口腔底,具有感受味觉、搅伴和协助咀嚼食物,协助吞咽与发音等功能。中医对望舌苔和舌质判断疾病有专门的独到的研究。事实上人们已经认识到,许多局部的或全身的疾病,均引起舌在感觉、运动或形态上发生各种变化,为临床诊断疾病,提供了重要的保证。观察病人应注意舌体、舌质、舌苔和舌运动的变化。正常人舌体不胖不瘦,舌质淡红,湿润,薄白苔,柔软并活动自如,伸出时舌体位居正中且无震颤。舌辨病可以从舌体、舌苔形态颜色、舌体运动、舌体感觉等几个方面辨病。

1、舌体形态辨病   

⑴   舌体增大    中医认为舌体肥大胖嫩,边缘有齿痕,像裙边者,属于所谓“裙边舌”。系脾之运化水谷精微功能失调所致,病人多有食欲不振,消化不良的胃肠道慢性疾病。短期内舌体增大,多见于一些炎症性疾病,如舌炎、口腔炎、舌局部的脓肿、血肿及血管神经性水肿等疾患。长时期持续舌体增大则见于粘液性水肿、克汀病和先天愚型病人。舌体短时期内持续增大,多见于舌肿瘤。

⑵   地图舌   系舌背粘膜上原本有的许多小突起(称舌乳头)菌丝出现暂时剥脱现象,并向四周扩大,一些剥脱部分的中心又见新生乳头并长出舌苔,但因其边缘不规则,形如地图,故称地图舌。原因不明,在3~4岁小儿出现地图舌,可见于缺锌或营养不良、食欲不振者,症见纳食不好,面黄肌瘦,盗汗夜惊,便溏或便秘,易感冒等症状。成人则常见于维生素B2(核黄素)缺乏症。

⑶   草莓舌    系舌乳头肿胀突出,可有白色舌苔,舌尖乳头增大发红,舌光滑绛红或鲜红,晚期舌苔完全消失,乳头增大状似草莓,故称为草莓舌。多见于猩红热或长期发热的病人。

⑷   牛肉舌    舌面绛红如同生牛肉,见于糙皮病(菸酸缺乏症)。

⑸   镜面舌    又称为光滑舌,系指舌背上乳头萎缩,舌体变小,舌表面光滑呈现粉红色或红色的现象。中医认为,此证为胃、肾阴液枯竭之危候,若舌绛少苔而泽润,多为血瘀之证。常见于缺铁性贫血、恶性贫血、营养不良及慢性萎缩性胃炎患者。

⑹  裂纹舌   舌背上显横向裂纹,舌体胖大者,见于先天愚型(Down病),患者常伴有耳屏畸形和舌肥大外伸等现象。另外,也见于维生素B2(核黄素)缺乏症病人。如果舌背上显纵向裂纹,则应考虑梅毒性舌炎。

⑺  干燥舌   舌粘膜失去正常的湿润和光泽,显示干燥状态称之为干燥舌。临床常见于鼻部疾病张口呼吸者、大量吸烟者、使用阿托品以及放射治疗后的病人。严重的干燥舌可使舌体变小,呈现纵沟,见于严重脱水病人。

⑻  瘦瘪舌   中医舌诊之舌象,认为“舌色淡白而瘦瘪为阴阳两虚,气血不足,不能充盈舌体,久久失其濡养而成。舌色红绛而瘦舌的,则为阴虚火旺这故。”阴虚火旺多见于肺结核、甲状腺机能亢进、中晚期癌肿等慢性消耗性疾病伴全身消瘦者。瘦瘪舌多属这类疾病。

2、舌苔辨病   中医对舌苔的观察非常讲究,认为正常人为薄白清净苔,干湿适中,既不厚腻,也不滑燥。

⑴  厚苔舌   在舌根及舌中部有厚苔,而边缘与舌尖呈红色,多见于伤寒患者。

⑵  白苔为寒证,舌苔白厚而湿润者为寒湿、水肿或痰饮。老年性慢性支气管炎、哮喘或支气管扩张患者中,常见到这种舌苔。

⑶  黄苔为热证,舌背如果发现一层厚黄苔,则标志着胃溃疡的复发或有浅表性胃炎。往往舌苔黄色的深浅与疾病的轻重成正比。

⑷  舌苔灰褐色,近灰色见于体弱多病,或病后体虚兼消化不良者;近褐色见于普通外科的肠梗阻病人。

⑸  舌苔黑色   人们一说起黑就有点心里发怵。社会上流传“黄蜂咬了一副药,黑蜂咬了一副木”意思是黑色的蜂咬了会致人于死;人们不但怕黑蜂,也怕舌上出现黑苔,认为也是凶兆。其实临床上滥用抗生素引起的真菌感染时,即可见舌苔发黑。人精神高度紧张时,亦可见到黑苔。房事过度,肾精亏损,症见腰膝酸软、头晕耳鸣以致性功能低下者亦可见其黑苔。

3、舌体运动辨病   

⑴  舌体震颤   中医认为肝主经,气血虚弱者致肝风内动,引起舌体震颤,常见于甲状腺机能亢进、体质虚弱、衰老、中风后遗症及一些神经官能症患者。

⑵  伸舌偏斜   各种原因引起的舌下神经麻痹,均可引起伸舌偏斜。如中枢神经系统内因脑血管意外而致右侧内囊病变,可引起左侧眼裂以下表情肌麻痹,左侧舌肌麻痹,说话不清以及舌下神经核上瘫引起的伸舌向左侧偏斜。

⑶  舌体僵硬   舌肌是骨骼肌,分为舌内肌与舌外肌。舌内肌收缩时改变舌的形态。舌外肌收缩时改变舌的位置。舌外肌中最重要的是颏舌肌。两侧颏舌肌同时收缩,拉舌伸向前下方(伸舌),一侧收缩时使舌尖伸向对侧。当一侧颏舌肌瘫痪时,因瘫痪的颏舌不能收缩,舌尖伸向瘫痪侧。舌肌的收缩活动,靠中枢神经系统内的运动传导通路发出的神经冲动,传到舌肌的。这一传导通路又称为下行传导通路。舌体僵硬,说明从大脑皮质到内囊,到中脑,到脑桥,到锥体,到皮质脊髓侧束,到支配舌肌的脑神经这一传导通路中发生损伤,妨碍了舌肌的正常活动所致。因此,导致舌体僵硬的疾病,其病灶多在颅内,如乙型脑炎、脑血管意外、脑挫裂伤或肝性脑病等。这些疾病或因出血引起颅内压增高,或因能量供应障碍至脑细胞水肿,水肿加重颅内高压,至脑细胞缺氧,缺氧的脑细胞更易水肿,因而形成恶性循环,影响了运动传导通路的神经冲动的正常传递。人们看到的只是舌体僵硬,其实病情已经十分危重。所以祖国医学认为舌体僵硬是一种危险的征兆,任何人都不能掉以轻心。

4、舌体感觉辨病    舌体的感觉与全身各个器官的感觉传导一样,由一个像运动传导通路一样复杂的感觉传导通路传递的,不过它是一个上行传导通路。舌体的感觉主要由舌体表面的舌乳头所含的味觉感受器开始传导的,它之所以能感受味觉,是因其通过了传入神经传导到脊髓,到延髓,到脑桥,到中脑的内侧丘系,经内囊到大脑而产生了味觉,完成了味觉的传导。中枢神经系统疾病也包括感觉异常,主要是躯干和四肢的痛觉、温度觉、触觉和精细触觉等感觉异常,以及支配视觉和听觉的感觉异常等。目前诊断学中记载味觉的感觉异常的资料很少,仅有渴感和舌痛。

⑴  渴感    细胞脱水,即可能引起渴感,人们产生强烈的要喝水的愿望。渴感不光由舌引起,口唇及咽颊部粘膜同样可以有渴感。因工作环境,因酷热或大量流汗而一时没有饮水供应而产生的渴感,显然是生理性的。如果突然发生的渴感,或突然发生严重的渴感,应想到为严重的脱水、体内大出血、外伤性休克的前期等严重疾病。尿崩症、糖尿病人的溶质性利尿引起的多尿,一些疾病的多尿期等,均可引起体液的大量丧失而产生渴感。

⑵  舌痛    引起舌痛的原因,有局部的,也有全身原因。①局部原因,多由舌体的外伤或舌系带的外伤引起,或舌的溃疡刺激局部的感觉神经而致。②全身原因,多因一些全身疾病,如糙皮病,维生素B2缺乏症、维生素C缺乏症、恶性贫血、尿毒症、重金属中毒等而引起舌痛。

九、口腔粘膜辨病

口腔是消化系统的起始部,前方借口裂与外界相通,后经咽峡与咽相通。口腔内有牙、舌等器官。口腔的前壁是唇,侧壁是颊,顶为腭,底为粘膜和肌性结构。观察口腔粘膜时,可以在充足的自然光下进行,也可以用手电筒照明,主要观察有没有粘膜色素沉着,疱疹、出血点、瘀斑及溃疡等。正常的口腔粘膜呈粉红色,滋润有光泽。

1、色素沉着    口腔粘膜见蓝黑色色素沉着,常见于上腭、牙槽以及颊部粘膜。如果伴有明显乏力、恶心呕吐、厌食厌饮、皮肤干燥及色素沉着、严重失水、低血压、记忆力减退,甚至毛发脱落、性欲减退、闭经、阳痿等症状,多为肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。

2、疱疹    口腔粘膜的疱疹,可见于儿童易患的疱疹性口炎,是一种病毒引起的感染,多见于婴幼儿,在高热、咽痛后出现口腔粘膜上成簇小水疱或溃疡或融合后形成的大溃疡,多见患儿口腔粘膜如牙龈、舌、上鄂及口唇处。如继发感染,溃疡表面渗出增加。另外,2003年10月在新加坡发现的手足口病,是一种急性传染病,其主要病原体是人类肠道病毒。手足口病以手、足和口腔粘膜疱疹或溃疡为主要临床特征,常伴有中枢神经系统并发症,如脑膜炎、脑炎等。

右可自愈。

3、出血点或淤斑    在口腔粘膜颊部、牙龈、舌腭弓、咽腭弓等处出血点或淤斑的特点是出现数量不等大小不一(小如针尖,大如铜钱)的紫红色的瘀点或瘀斑,不高出粘膜表面,压之不退色。如果没有新的出血,这些瘀点和瘀斑约在一周内逐渐变淡消退,但新的出血点又可出现,有新旧交替出现的趋势。大小不等的粘膜下出血点或淤斑见于各种出血性疾病。如遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等,一些严重的感染如流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒等,还有一些营养缺乏性疾病如维生素C缺乏症等均可引起口腔粘膜的出血点或淤斑。如果有口腔粘膜的充血、肿胀并伴有多呈对称性的小出血点,称为粘膜疹;多见于风疹、猩红热及某些药物中毒。

4、粘膜斑   

⑴  与传染病有关的粘膜斑   在口腔粘膜相当于第二磨牙的颊部粘膜处出现帽针状大小的白色斑点,称为麻诊粘膜斑(Koplic斑),这是麻疹患儿的早期体征。

⑵  与性病有关的粘膜斑    ①梅毒  可以发生在口腔任何部位的圆或椭圆形,灰白色光亮而微突出粘膜表面的斑块,易发生溃疡,呈现对称性的粘膜斑,是一种感染梅毒苍白螺旋体后发生的一种慢性传染性疾病。②艾滋病  是一种性传播疾病,特点是病人的细胞免疫功能严重缺陷,失去对外界的抵抗能力。其早期的口腔表现有:口腔念珠菌病,有与普通念珠菌感染完全相同的临床表现,口腔粘膜白色覆盖物广泛,病变顽固;伴有坏死性牙龈炎,口腔疮疹外;口腔粘膜的舌侧、舌腹等处,呈现毛状突起的白色斑片,无自觉症状,称为毛状口腔粘膜白斑。

⑶  与恶性肿瘤发生有关的粘膜斑    ① 白斑   是发生口腔粘膜表面的角化性白色斑块,是粘膜表层上皮不典型增生所致的慢性损害,好发于中年男性的颊、舌缘、唇、上腭、口底等部位,属于口腔粘膜的癌前期病变。其发生原因至今尚无定论,与内分泌失调、真菌感染、维生素B族与维生素A缺乏有关,与烟酒辛辣食物刺激、牙齿残根的长期刺激有关。② 红斑  是一种好发生舌缘、舌腹及口底的口腔粘膜红色病变。虽颜色鲜红、柔软边界清楚,但并无明显不适,无疼痛或疼痛轻微,且无肿胀或灼热感,这一点可与一般炎症相鉴别。红斑的发生率明显低于白斑,但癌变率明显高于白斑,必须引起高度重视。③ 黑斑  口腔粘膜上一种形状不规则,边界清晰的黑色或灰蓝色斑,多无自觉症状,常见于上腭、颊部粘膜,恶变程度较高。黑斑可以转变为黑色素瘤,这时黑斑明显增大,边界模糊,色素不均,可出现出血现象等。

5、溃疡    口腔粘膜的溃疡常见于慢性复发性口疮(复发性阿弗它溃疡)。多见于青壮年,女多于男,在唇、舌缘、颊、舌腹等个出现、粟粒大小的红点,随之形成圆形或椭圆形溃疡,局部疼痛明显,遇刺激疼痛加剧,影响与人说话和进食。溃疡约7至10天自愈,不留瘢痕。一段时间后,在口腔另一部位又可复发。口腔溃疡也见于淋病性口炎,由性交直接传染,在出现尿道炎时,口腔出现急性炎症表现,全口腔粘膜充血,有浅表溃疡,覆盖有黄白色假膜,强行去除假膜后可见出血创面。

6、鹅口疮     俗称“雪口”,是口腔粘膜受白色念珠菌(属霉菌)感染所致,故又称口腔念珠菌病。患儿口腔出现白色覆盖物,重者形成白膜,渐蔓延至舌面、牙龈、上腭,甚至布满全口腔。不易剥离,欲称“白口疮”。多因母亲产道感染或霉菌通过奶头,食具侵入粘膜,是儿童口腔的一种常见疾病。这种疾病因为常常在口腔里发生白色的假膜,有时这种假膜白得象一片雪一样,所以称为雪口。临床表现为:发热流涎,哺乳及吞咽困难等。

7、尖锐湿疣   口腔粘膜上出现淡红色的小丘疹,逐渐增大,数目逐渐增多,融合,迅速增大成尖头疣状物。尖锐湿疣由乳头状瘤空泡病毒通过性交途径感染而发病,原本好发于外生殖器及肛周,但有口交史者可发生在口周或口腔粘膜上,如舌、颊部粘膜、唇、腭、龈,以至咽部皆可发生。

十、牙辨病

牙嵌于上、下颌骨的牙槽内,是人体最坚硬的器官。牙的外形分为牙冠、牙颈与牙根三部分。暴露在口腔内的为牙冠,白色而有光泽;嵌在牙槽骨内的是牙根;牙冠与牙根交界的部分称为牙颈。观察牙齿时应注意牙齿的形态、颜色、数目、有无龋牙、残根、缺牙、义牙(即假牙)等。多种先天性发育异常性疾病在牙齿上有异常,如过小牙、多生牙等;各种后天因素干扰可出现各种异常。常见的各种异常为:

1、牙缺损  

⑴ 牙体缺损   牙体不完整即为牙体缺损,常见于龋病(俗称虫牙),因龋病对牙齿的破坏,大多数由表向里逐渐发展,三度龋已经引起牙本质深龋,五度龋即牙冠破坏达1/2以上,成为残冠或残根,以致牙体缺损。另外引起牙体缺损的疾病有釉质发育不全、酸蚀症、牙齿的磨损以及外伤引起的牙折等。

⑵ 恒牙缺失   人一生中先后有两套牙。第一套牙称乳牙,共20个,出生后6个月左右开始长出,3岁左右出齐。第二套牙称恒牙,6~7岁时,乳牙开始脱落,恒牙相继长出,13岁左右乳牙替换完毕,第三磨牙萌出较迟,大约在18~25岁,也有些人部分萌出或完全不萌出,所以各人的恒牙数是28~32个不等。如果总数不足32颗或牙列中有缺牙空隙者,称为恒牙缺失。原因自然是有先天性或后天性之分。① 有人终生第三磨牙不萌出,即先天性恒牙缺失,是因为颌骨内未发生牙胚,因此无牙萌出。② 甲状旁腺机能减退病人血钙减少,可导致部分牙缺失。导致部分牙缺失的还有一些家族遗传性疾病,口-面-指综合征等。③ 后天性缺牙见于拔牙后及牙阻生等情况。一些人在第三磨牙萌出时,出现剧烈的牙痛,经检查发现系因颌骨发育不良,致第三磨牙萌出时不向上,而向第二磨牙方向倾斜。这样的牙齿一般要作拔牙处理。

2、牙形状异常

⑴ 桑葚状磨牙    人的恒牙出齐是32颗,上、下颌恒牙,左右两侧恒牙,共分为四个等分。每一等分,从中间向旁边数是8颗,分别称为中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙和第三磨牙(迟牙)。所谓磨牙,是指从第二前磨牙起的5颗磨牙。按四等分计,人的磨牙共20颗。上颌磨牙为三根,下颌磨牙为双根,磨牙整体看起来呈立方形,与食物接触的咬合面 相对宽大。如果磨牙的咬合面萎缩,其釉质呈现小颗粒状,形状如桑葚,即为桑葚状磨牙。多见于梅毒或牙釉质发育不全。

⑵ 特纳牙    牙齿由牙龈以上我们能见到的白色的牙釉质、其内下方的牙本质,以及覆盖牙根表面的一层牙骨质和最内侧的牙髓组成。牙釉质是覆盖在牙冠表面的半透明乳白色硬组织,其无机盐的成分占96%,是人体最硬、最耐磨的组织。如果儿童时期乳牙因龋病(虫牙)而引起牙根尖感染,可能破坏下方的恒牙压胚,这样就可使恒牙的釉质发育不全。这时见到的牙冠较小,形状很不规则,牙釉质失去半透明的光亮,呈现釉质发育不全的灰黄色。此即因乳牙根尖感染,影响恒牙釉质发育的特纳牙。

⑶ 单纯牙间隙过宽    牙间隙过宽,如果伴有颧骨突出、额头变宽、皮肤增厚、手脚增大,往往是肢端肥大症患者的典型症状,有的病人发病后面目可憎。由于疾病早期没有其它不适,很多人不把它当成病。而此病发展到一定程度后,会出现高血压、心脏肥大、糖尿病等症状,严重影响生活质量。另外,患者有体毛增多,肤色往往变深。皮脂腺和汗腺增大,功能旺盛,所以病人常常诉说出

汗过多,出现难闻的气味。本症是因垂体前叶分泌生长激素过多所致。发生于青春期前,骨骺部未融合者为巨人症;发生于青春期后,骨骺部已融合者为肢端肥大症。如果出现鞋号越来越大,人的相貌越变越丑,要警惕很可能患上了肢端肥大症。    

3、牙齿萌出异常

⑴ 牙齿萌出过早    下颌乳中切牙是幼儿萌出最早的乳牙,多在出生后6个月萌出,2岁左右全部萌出,6~7岁开始脱落至12~13岁全部脱完,为恒牙所替代。恒牙在6~7岁开始萌出。如果乳切牙在6个月以前或恒切牙在6周岁以前萌出,即为牙齿萌出过早。生理性的原因是营养充足,发育良好的幼儿,牙齿无松动脱落,属正常范围。有些幼儿乳牙萌出过早,系因牙胚距离口腔粘膜太近,常伴有牙根发育不良,易于松动脱落。如果乳牙早期脱落,或因龋病而拔除,则可引起恒牙萌出过早。另外,脑垂体和甲状腺功能旺盛,刺激牙胚,也能引起恒牙萌出过早。

⑵ 牙齿萌出过迟     乳切牙在出生9个月以后,恒牙在8周岁以后才萌出,属于牙齿萌出过迟。乳牙萌出过迟多见于钙磷代谢异常所致的佝偻病,呆小病(先天因素致甲状腺激素分泌减少引起生长发育减慢、智力迟钝的疾病)、先天性痴呆等疾病。恒牙萌出过迟则常见于垂体功能减退、甲状旁腺功能减退等一些与遗传因素有关的疾病或一些全身性疾病。

4、乳牙脱落异常 

⑴ 乳牙早脱    6~12岁儿童的牙齿是混合牙列,在这一时期中,乳牙脱落,恒牙萌出。如果早于乳恒牙替换时间出现乳牙的脱落,为乳牙早脱。单个的乳牙早脱可能因儿童患龋病所致,或因外伤使乳牙脱落。多个乳牙早脱则见于掌跖角化病。其特点是:婴儿期发病,常有家族史。损害只限于掌跖,对称分布。患处皮肤变厚、发硬、光滑、发亮、干燥,呈淡黄色,冬季可发生皲裂,是一组遗传性角化过度疾病。如果是掌跖角化-牙周破坏综合征,则不光有乳牙早脱,还有牙周组织严重破坏,乳牙萌出不久即可发生,有深牙周袋,炎症严重,溢脓、口臭等。另外,牙周变性综合征、红斑性肢痛症等亦可致多个乳牙早脱。

⑵ 乳牙晚脱  乳牙过时不脱落,称为乳牙晚脱。单个乳牙晚脱,可能占据恒牙萌出位置,致恒牙萌出受阻或错位,矫正时,先必须将此晚脱之乳牙拔除。也可见于乳牙根周经久不愈的炎症。多个乳牙晚脱见于克汀病,是由于甲状腺功能减低而引起的疾病,又称为呆小病。可分为散发性和地方性两种,散发性克汀病是由各种原因引起甲状腺素缺乏;地方性克汀病一由于地方水土中缺碘及孕妇饮食中碘缺乏引起。呆小病是由于先天因素使甲状腺激素分泌减少引起生长发育减慢、智力迟钝的疾病,见于非甲状腺肿流行地区。另外,锁骨颅骨发育不全及某些遗传性疾病也可导致乳牙晚脱。

5、牙齿颜色变化

⑴ 牙齿变色    所谓牙齿变色,是指牙齿的内部发生染色,①如儿童在生长发育期相对长时间使用四环素,就可能发生牙齿变成黄褐色,即人们通常所说的“四环素牙”。②如果牙里层的牙髓组织发生坏死,可见灰色牙。③牙齿成紫褐色,见遗传性牙本发育不全。④牙齿呈粉红色,见牙本质变薄,牙髓腔内有出血病灶。⑤白垩色牙可见于轻度牙釉质发育不全。⑥灰黑色牙见于龋病患者的龋洞经硝酸银消毒治疗后。⑦棕红色牙见一些病人的牙髓做根管充填治疗后。

⑵ 牙齿着色  与牙齿内部发生染色的牙齿变色不同,牙齿着色又称牙面色素沉着,这种牙面的色素沉着可以用牙科的一种器械——洁治器刮除。不过如果是色素长期渗透,以致渗透较深时,则不易彻底清除。①牙面的黑色沉着多见于吸烟饮茶者;②棕褐色的沉着多由食物中的色素或者服用了含铁的药物引起。③牙面的黄褐色沉着则可见于牙釉质发育不全或者因长期喝含氟过高的饮水所致。

十一、颜面辨病

与人接触,第一印象是颜面的状态,五官是否端正,口眼是否喎斜,腮颊是否肿胀,面色是否红润,目光是否有神,精神是否饱满,表情是否轻松自如等,都能给人以清晰明了的印象。当患有某种疾病时,会出现一些颜面特征,这些特征对疾病的诊断有重要的参考价值。面部的表情常用安静、烦躁、淡漠、痛苦等来描述。对颜面的观察,首先是看神色是否安详,接着是看面色是否红润,最后是注意看面容与表情是否异常。

1、神色辨病 望神色,属于中西医的望诊范畴。所谓神,有的指人体生命活动外在表现的广义的神,也有的指精神意识活动的狭义的神。中医认为神是体内五脏,即心、肝、脾、肺和肾所滋生的外荣,它以精气为其物质基础。所以,望神色可以间接了解正气与外邪相搏之消长以及人体内五脏精气之盛衰。一般望神色重点在于目光、表情以及动态。

⑴ 得神   表现为神志清楚,目光炯炯有神,面色滋润,反应灵敏,动作矫健,表情自然,语言清晰,呼吸平稳。表示肮脏功能不衰,即便有病但正气未伤,预后良好。中医视为“顺证”。

⑵ 失神   表现为神志不清,两目呆滞,面色晦暗,反应迟钝,动作迟缓,表情淡漠,语言无力,答非所问,呼吸异常。表示正气大伤,病情较重,预后不良。失神者可进一步发展为语言错乱,神志昏迷等危象,中医视为“逆证”。

⑶ 神乱 表现为精神抑郁,表情淡漠,语无伦次,或举止失常,狂躁不安;或登高而歌,或弃衣而奔,甚至打人毁物,不避亲疏等。与情绪异常的区别,主要是患者并不知道自己有精神情志方面的病变,说明神志已错乱,而情绪异常者能自知,其神志尚未达神乱的程度。病人可伴有失眠、焦躁不安、不思饮食、面容憔悴等。①以精神抑郁,表情淡漠,寡言痴呆,语无伦次,哭笑无常,以静而少动者为主要表现者为癫病。②以精神亢奋,打人毁物,奔走呼号,躁妄不休,动而多怒为主要表现者为狂病。③如果病人出现狂躁与抑郁,情感表现的高潮与低落交替出现,则多为癫狂病。

⑷ 神昏 表现为意识丧失,对周围环境刺激缺乏反应的状态。轻者因痰浊、热毒、外伤、阴阳衰竭及一些强烈刺激引起的一过性短暂的意识丧失,称晕厥或者昏厥。重者角弓反张、颈项强直,可伴有高热、二便失禁,喉中痰鸣,大汗淋漓,出现角膜反射消失,瞳孔反射迟钝或消失,两眼球直视、上吊,病理反射阳性,吞咽反射消失等危急症候。

①头部外伤、暑热劳作、乍遇严寒、过饥过累等诱因,而致神昏者,可能是头部内伤、暑厥、冷厥、饥厥等中医病症引起。

②因过量饮酒、接触毒物、食服毒物、食物或药物过敏、虫蛇咬伤、吸入煤气、自缢等所致神昏者,为酒厥、工业化学物品中毒、农药中毒、食物或药物中毒、风厥、植物毒中毒、动物毒中毒、煤气中毒、自缢等引起。

③中老年人突然出现昏迷,多见于脑内出血、脑干出血、乙型脑炎、病毒性脑炎、高血压脑病、蛛网膜下腔出血等脑部疾病;也见于代谢障碍性疾病,如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病酮症性昏迷等。

⑸ 假神 一般是指危重病人突然出现全身状况好转,精神亢奋,两颧发红、语言增多,想念亲人的现象。此即俗称的“回光反照”,是一种生命结束之前的不祥征兆。

2、面色辨病  

⑴ 面色红  是满面通红或面颊暗红、潮红的现象。面色红主热证,满面通红多属实热证;两颧发红属虚热证;面色原本苍白时而泛红的人属戴阳证,是虚阳上越的危险证候。从西医的角度上讲,一部分高血压患者的面部毛细血管扩张,面色显得是红光满面。而肺结核等结核患者由于午后潮热,在午后两颧部发热,系阴虚火旺之证。煤气中毒患者,面部可现樱桃红色。系统性红斑狼疮患者的面颊可出现对称性蝶形红斑。如果面色通红,病人伴有明显口渴,或伴有抽搐时,常见于急性感染所引起的高热疾病患者。

⑵ 面色白  是指面部颜色淡白或苍白。正常人的面色是白里透红,病态的白色是无血色的蜡白。中医认为面色白,是指阳气虚、血虚。是一种寒证。认为是血液亏少,阳气衰弱,血不能上充于面颊的表现。常见于虚寒病症、贫血和某些肺病患者。出血性疾病,如溃疡病出血、痔疮出血、妇女月经过多,以及寄生虫病、铅中毒、白血病、慢性肾炎、甲状腺机能减退等疾病均可引起面色苍白。

⑶ 面色萎黄  是指颜面黄色鲜明如橘色或黄色偏暗如烟薰的体征。前者系因人体感受湿热之邪的“阳黄”,后者属于感受寒湿之邪的“阴黄”。阳黄患者多有身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,口干苦,尿短赤,大便结,苔黄腻,脉弦数。阴黄患者,虽有身目俱黄,但黄色晦暗如烟薰,腹胀满,神倦畏寒,口淡不渴,苔滑腻,脉濡缓。

短期内食入含胡萝卜素较多的水果或蔬菜,如胡萝卜、南瓜、木瓜、柑橘等,可引起一过性鼻旁面色发黄,属生理范围。病理性的面色发黄分为脾胃气虚,喂养不当,进食量少所致的面色发黄;寄生虫病影响胃肠道吸收,或因接触毒物损伤气血所致的面色发黄;或因各种原因导致的长期反复出血,或年老体弱,劳累过度,伤气耗神所致的面色发黄等。

⑷ 面色青紫  中医认为面色青紫,主寒证、痛证、瘀血或惊风等。据西医临床观察,面色青紫,多属于各种原因导致的缺氧的疾病。如果还加上口唇青紫发绀,更为典型的缺氧体征。循环系统疾病有:先天性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病等引起的心力衰竭,后期病人有窒息感,均可引起面色青紫。呼吸系统的疾病有:慢性支气管炎、肺气肿以及一些严重的肺炎患者面色常呈现铁青色。引起疼痛的一些疾病:如胃肠的痉挛性疼痛,胆道结石、胆道蛔虫等引起的胆绞痛患者可见面色青紫。仔细观察高热的小儿面部,如果见鼻梁与眉间出现青紫,是需要引起重视的高热惊厥的先兆。

⑸ 面色暗黑   多指整个面部颜色青紫暗黑,或表现在一些病人颜面某局部呈现点片状暗黑色斑的现象。其病因不外乎是阳气亏虚、精血不足、气机郁闭以致颜面气血不足所致。多见于黑疸、小儿惊风、冷厥及黧黑斑等病。西医认为面色暗黑属慢性疾病体征,一般认为是病入膏肓的表现。而且,病情愈重,其颜色愈浓。慢性肾功能不全,肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、肝癌等疾病,均可能出现程度不同的面色暗黑。

3、面容辨病  正常人面色红润,精神饱满,目光有神,表情自然。如果患上某种疾病,可出现各种有特征性的病容。

⑴ 急性面容 常见的急性面容为颜面潮红,兴奋不安,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦等。常见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。

⑵ 慢性面容  面色灰暗与苍白,面容憔悴,神情忧郁,目无光泽,表情淡漠。多见于慢性消耗性疾病患者,如恶性肿瘤、肝硬化及严重的肺结核等。

⑶ 贫血面容  面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫,显软弱乏力。见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等疾病。

⑷ 脏器疾病面容  各脏器疾病,有其特有的面容,常见:

①肝病面容  肝是人体的化工厂,肠道吸收来的丰富的营养物质,首先经过肝脏处理,先满足肝本身需要,然后绝大部分输送至全身各脏器组织。如果肝脏有病变,首先表现的是营养障碍,表现为肝病面容为面色青黄,或面色灰暗,或面色黑黝等。慢性肝炎病人颜面可见因雌激素灭活障碍而生的蜘蛛痔,系一种皮肤表层毛血细管扩张所致的形如蜘蛛的,压中心退色的血管痔。

②肾病面容  面色无华或面色苍白,眼睑浮肿,舌质色淡,舌体胖大,边缘周围有齿痕。

③甲状腺机能亢进面容   面肌消瘦,表情惊愕,眼裂增大,眼球凸出,目光闪烁少眨眼,烦躁不安多易怒。系因甲状腺激素分泌过多和甲状腺体增生所致。

④粘液性水肿面容  面色苍白,颜面浮肿,面容愚钝,睑厚面宽,目光呆滞。系因甲状腺激素分泌不足,甲状腺功能减退所致。

⑤肢端肥大症面容  头颅增大,面颊变长,下额大且向前突出,眉弓及颧骨隆起,耳鼻增大,唇舌肥厚,另有前述的单纯牙间隙过宽,伴脚的鞋号越来越大,人的相貌越变越丑,系垂体前叶分泌的生长激素过多所致,常见于垂体肿瘤患者。

⑥二尖瓣面容  面色晦暗,双颊紫红或暗红,口唇轻度紫绀,心悸气短的风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。

⑦中风面容  颜面潮红,意识丧失,眼裂以下表情肌瘫痪,可见鼻唇沟消失,脸斜向一侧,口角低垂,不能完成鼓腮及露齿动作,伸舌时舌偏向一侧。多见于脑血栓形成、脑栓塞以及脑出血等急性脑血管疾病患者。

⑸ 苦笑面容   神色慌张或无赖,牙关紧闭,面肌痉挛,特别是咬肌,降下唇肌和颏肌的强烈收缩,使颜面成苦笑状,因此称为苦笑面容,伴有四肢抽搐,角弓反张,是典型的破伤风面容。

⑹ 伤寒面容  表情淡漠,反应迟钝,目光呆滞,少气懒言,严重者意识不清,呈无欲或任人摆布状态。见于肠伤寒、急性脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病人。

⑺ 面具面容  又称假面具面容,因表情肌活动受限而出现的面部呆板,无表情变化,好似戴着一副面具。病人伴有慌张步态,动作减少,写字时越写越小,称“写字过小症”。系中枢神经系统变性疾病──震颤性麻痹(帕金森病)──所致。面具面容也可见于脑炎、脑血管病变、脑萎缩等疾病。

⑻ 满月面容   面圆如满月,皮肤发热似多血质,面见痤疮和小须。伴有向心性肥胖,皮肤紫纹和色素沉着,或见肌肉萎缩,身材变矮,或有高血压、轻度水肿或糖尿等症状。此多见于皮质醇增多症(库欣综合征)以及长期应用糖皮质激素治疗的病人。

⑼ 希氏面容 也称为病危面容。面部瘦削,表情淡漠或痛苦,面色铅灰或苍白,眼窝凹陷,目光无神,额部冷汗,两颧高耸,鼻尖峭立。多见于急性腹膜炎、严重休克、重度脱水及大失血病人。

十二、下颌辨病

面部的下方为下颌,以下颌骨为支架,覆盖粘膜、肌肉、血管、淋巴、神经、皮下组织及颜面皮肤等组织。颞下颌关节是颌面部唯一可以活动的关节,由关节凹、关节结节、下颌髁突、关节盘、关节囊和关节韧带组织。颞下颌关节在两侧肌群的协调运动下,可以完成闭口、前伸、侧移等多种咬合功能。如果关节、咬合与咀嚼肌肉之间的协调遭破坏,即可出现各种疾病。

1、关节功能紊乱  吃食物时嘴巴痛。表现为下颌运动时颞下颌关节区以及关节周围咀嚼肌群疼痛。张口过大或张口受限。颞下颌关节区出现弹响或感觉到有磨擦音。此即称为颞下颌关节功能紊乱综合征。此病可以通过矫正不良的咀嚼习惯获得治疗效果。

2、关节脱位  下颌髁突(张嘴活动时,颧弓的后下方可触及的活动性突起)在外力或自身肌肉的猛烈牵拉后脱离正常位置,不能自行复位者称为颞下颌关节脱位。脱位可发生于单侧或双侧,老年人因肌肉松驰可出现习惯性脱位。脱位发生后,病人出现不能闭口,前牙开合状,发音不清,涎液溢出,下颌前移,耳屏前出现凹陷。检查时,在颧弓下方可触到脱位的下颌骨髁突。下颌关节局部可出现疼痛。如果是单侧脱位,患者的颏部向健侧偏移。颞下颌关节脱位一般需要手法复位治疗。复位后用颅颌绷带固定,以防复发。

3、下颌骨骨折  有张口困难,咀嚼功能障碍,咬合错乱等临床表现。有头面部外伤史,骨折局部疼痛、肿胀以及压痛均明显。下颌骨骨折,由于血管、淋巴管断裂可导致出血和肿胀,严重的骨折甚至可能改变病人的面部形态,引起呼吸困难。此时应想到患者可能伴有颌面部、颅脑以及全身其他部位的损伤,应仔细进行全身检查,针对危重病情实施抢救。

4、良性肿瘤  有一种来自牙板、造釉器和牙周膜上皮的口腔颌面部良性肿瘤,下颌骨发病较比上颌骨多见,称造釉细胞瘤。呈缓慢的膨胀性生长,如果侵犯牙槽骨,可导致牙齿松动,移位或脱落。肿瘤如侵入软组织,可引起溃疡,可继发感染,这时会出现疼痛和全身的不适。如果肿瘤压迫了下牙槽神经,可发生局部的神经痛,下嘴唇及患侧颊部麻木。如有以上情况赶快到医院治疗。

5、恶性肿瘤  口腔癌虽多发生于牙龈、舌、颊和腭等部位,但多循淋巴道播散转移到颌下、颏下和颈深部淋巴结。患者早期口腔表现为粘膜的息肉,经久不愈的慢性溃疡以及粘膜白斑等癌前期病变,日后肿瘤呈浸润性生长,局部变硬,固定。肿物有时可呈菜花状,触之易出血。颌下、颏下或颈深部可触及肿大的固定而无压痛的淋巴结。牙龈癌早期可侵犯牙槽骨使牙齿松动、疼痛。舌癌恶性程度较高,早期即可有明显的疼痛,转移率高。遇到这些情况,需要尽早去医院检查治疗。

十三、颈部辨病

颈部有机体重要的颈椎、脊髓、大血管、淋巴管、神经、气管、甲状腺等组织,是人体的要害部位。人们可以从颈部的外形变化,颈部的姿势与运动,颈部皮肤与包块,颈部的血管,甲状腺及气管的形态变异来观察和诊断疾病。颈部的检查是诊断学中最重要的部分之一。

1、颈部的外形变化 正常人颈部的两侧是对称的,柔软和转动自如。如果发现颈部一侧有包块,或有斜颈现象,或某些疾病导致颈部的两侧不对称,活动受限,则可能由以下疾病产生:

⑴ 颈部的包块 检查时要求光线充足,解开衣领扣子,让颈部充分暴露,被检查者端坐,抬头。颈的前正中有称为喉结的甲状软骨的凸起。

①炎症包块 摸到颈部一侧有表面光滑,质地中等,扁圆形,可活动,有轻度压痛或无痛的小肿块时,多为慢性淋巴结炎。如果局部的小肿块伴有明显的红、肿、痛和局部发热的现象时,则可能为急性淋巴结炎。如果在颈部一侧皮肤发现多个溃疡,或溃疡愈合后形成的多个瘘管、窦道,或见到颈部一侧的大块疤痕时,或发现颈部一侧有无痛肿块时,多为淋巴结核体征。

②肿瘤包块 如果一侧或双侧颈部摸到多个淋巴结肿大,表面皮肤无红、肿、痛、热表现,且表面皮肤正常者,应想到淋巴瘤的可能。如果一侧颈部淋巴结肿大,伴有发热、肝脾肿大及皮肤的出血点时,要考虑是否有白血病可能。如果颈一侧或双侧,或在锁骨上窝处摸到单个或成串的无压痛、质地坚硬、表面不光滑,可活动或固定的淋巴结时,要警惕恶性肿瘤颈部淋巴结转移的可能性。

⑵ 斜颈 头部向一侧偏斜称为斜颈,一望而知,令人同情。

①先天性斜颈  如果是婴儿出生后,即可在一侧胸锁乳突肌内,摸到梭形的质地硬而比较固定的肿块,3个月后此肿块逐渐消退,但一侧乳突肌逐渐发生痉挛,即出现斜颈者,为先天性肌性斜颈。另外,还有的是颈椎畸形所导致的斜颈。

②后天性斜颈  因炎症疼痛,局部皮肤及软组织破溃,致后期疤痕收缩引起的斜颈。多见于婴儿颈部急性淋巴结炎,有发热、颈部淋巴结肿大及压痛,但胸锁乳突肌内无梭形肿块或挛缩,此为颈部急性淋巴结炎所导致的斜颈。颈椎结核亦可引起斜颈。

⑶ 颈部的姿势 正常人的颈部在座、立位时是直立的,作伸屈转动活动时游刃有余。颈部常见的异常姿势有:头低垂,患者无力抬头,见于一些消耗性疾病晚期(肺结核及一些恶性肿瘤的晚期)、重症肌无力、脊髓前角细胞炎以及进行性肌萎缩患者。

⑷ 颈部皮肤 

①脓肿 颈部的皮肤同全身皮肤检查,感染性疾病时,颈部皮肤有相应的变化:如果除红、肿、痛、热外,形成脓肿引流出的脓液粘稠者为化脓性感染性疾病;因结核杆菌感染所致的特殊炎症,形成的脓肿叫冷脓疡,局部红、肿、痛、热不明显,流出的脓液清稀,伤口经久不愈,容易形成溃疡,遗留疤痕。

②瘘管 位于下颌角下方的颌下三角区的瘘管,可能为先天性瘘管、牙根脓肿瘘管及唾液腺瘘管;如果是左颈根部的瘘管,多为外伤性胸导管瘘,见于严重的颈胸部外伤后。

③窦道 颈部正中的窦道,常见于甲状舌骨瘤,可随吞咽运动上下移动。颌下三角区的窦道,多为颈淋巴结核或下颌骨髓炎所形成的窦道。

2、颈部的活动变化 

⑴ 颈部的运动受限 颈部运动受限时多伴有疼痛,见于局部软组织的炎症,颈部肌群的扭伤,肥大性脊椎炎、颈椎结核或颈椎肿瘤患者。

⑵ 颈项强直 检查颈项强直时令病人去枕仰卧,使其颈部肌肉放松,检查者左手托住病人的枕部做被动屈颈动作,注意感受患者颈肌抵抗力。正常人做被动屈颈动作时,下颏能够触及或者贴近胸骨,颈部柔软无抵抗力。颈项强直者做被动屈颈动作时,有明显的抵抗力。颈项强直为脑膜受刺激的特征,多见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑实质出血进入蛛网膜下腔、颅高压等患者。另外,局部的颈椎病、颈椎结核、颈椎关节炎,颈部的外伤导致颈部肌肉损伤,进而引起颈椎骨折或脱位等情况时,亦可引起颈项强直。颈项强直也见于破伤风患者。

⑶ 不自主运动 震颤麻痹患者可出现颈部不自主的摇头或点头运动。

3、颈部血管 正常人在立位或坐位时颈动脉或颈外静脉不易看到,如果见到颈动脉搏动或颈静脉充盈,多为病理状况。

⑴ 颈静脉充盈 半卧位或卧位时见到颈静脉充盈,尚属正常现象,如果是立位或坐位时见右侧颈静脉充盈,多提示静脉压增高,称为颈静脉怒张。见于心脏病右心衰竭、缩窄性心包炎以及上腔静脉阻塞综合征等疾患。

⑵ 颈动脉搏动 正常人仅在剧烈活动后偶尔能见到轻微的颈动脉搏动。如果在安静状态下,发现颈动脉搏动,多见于风湿性心瓣膜病中的主动脉瓣关闭不全、高血压、先天性心脏病中的动脉导管未闭、甲状腺机能亢进、严重的贫血以及维生素B1缺乏所导致的心脏病患者。

4、甲状腺 甲状腺为成人体内最大的内分泌腺。位于颈前部,质地柔软,颜色呈棕红色,形状呈“H”形,分左、右两个侧叶和连接左右叶的甲状腺峡。因有甲状腺悬韧带连于气管软骨膜上,故吞咽时,甲状腺可随喉上、下移动。甲状腺的滤泡上皮细胞具有合成、储存和分泌甲状腺素的功能,甲状腺素的主要作用是调节机体的新陈代谢,促进机体的生长发育。尤其对骨骼和神经系统的发育影响更大。

⑴ 功能低下 当甲状腺功能低下时,①如发生在婴幼儿,可导致骨骼生长停滞,神经系统的发育障碍,临床表现为身材矮小,智力低下,称为“呆小症”,有呆滞特殊病容,其心脏可弥漫扩大,常伴有脑症、脑器官发良延迟。②如发生在成年人,则可出现粘液性水肿,表现为各系统代谢率降低,如怕冷、食欲减退、反应迟钝、少语懒言、乏力等,严重时可发生粘液性水肿昏迷。

⑵ 功能亢进 甲状腺机能亢进时,①甲状腺素增多的症状:易于激动、精神过敏、手指震颤、怕热多汗、食欲亢进、消瘦乏力、心动过速、血压升高等。②有眼裂增宽、眼球突出、眨眼减少等。③甲状腺呈弥漫对称性肿大,且质地柔软并可能触及震颤。

⑶ 单纯性肿 甲状腺肿大很突出,或为弥漫性,或为结节性,患者不伴有甲状腺机能亢进的症状和体征。主要因缺碘,或其他原因引起代偿性甲状腺肿。象一个工厂(甲状腺组织),缺乏原料(碘),所以生产出来的产品(甲状腺激素)就少,而上级领导不是增加采购原料(在食物中加碘),而是片面地增盖厂房(使甲状腺组织增大)一样。所以对地方性甲状腺肿,有效的办法就是在食盐中给予少量碘化物,从而达到防治目的。

⑷ 甲状腺肿瘤 颈前的肿块中有可能是颈前淋巴结肿大、甲状腺腺瘤或甲状腺癌。①甲状腺腺瘤多为孤立性的甲状腺结节,单发、光滑;腺瘤生长缓慢,大部分病人无任何症状。②而甲状腺癌虽也有结节,但不规则,结节可大可小,质地较硬。随着肿块的增大,晚期常压迫喉返神经、气管、食管,出现声嘶、呼吸困难或吞咽困难等症状。③还有一种是甲状旁腺瘤,因甲状旁腺位于甲状腺之后,发生腺瘤时也可导致甲状腺突出,其颈部的肿块也可随吞咽动作上下移动,但甲状旁腺瘤患者有血钙升高,骨质疏松等甲状旁腺机能亢进的临床表现。

⑸ 炎症  ①可能是由于病毒传染,破坏了部分甲状腺滤泡,这时可见甲状腺肿胀,较硬、有压痛;疼痛常涉及到患侧耳、颞枕部,病人体温多升高,血沉增快;此即为继发于上呼吸道感染的亚急性甲状腺炎。②甲状腺呈弥漫性增大,对称,表面平滑,质较硬,多伴有甲状腺机能减退,基础代谢率低,患者多为年龄较大的妇女,这是一种自体免疫性疾病,称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又称为桥本甲状腺肿。

5、气管  正常人气管位于颈前正中部,观察气管时应注意有无移位。检查时病人取坐位或仰卧位,颈部应自然直立,检查者将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,以中指触摸气管。如果中指恰好在食指与无名指之间,两侧距离相等,则气管居中无移位。若中指偏向一侧,表明有气管移位现象。气管移位一般表示胸腔或颈段气管有病变。

⑴ 气管向健侧移位  ①因胸膜炎,特别是结核性胸膜炎可导致大量胸腔积液,这时患侧胸腔充满液体,可将纵隔推向健侧,直接引起与纵隔相连的气管也被推向健侧。②纤维空洞型肺结核,或外伤损伤胸壁,使外界空气直接进入本来是无菌而又密闭的胸膜腔,即可造成气胸,其中最为严重的是张力性气胸,使胸腔积气进行性增加,可将纵隔和与之相连的气管明显地推向健侧。

⑵ 气管向患侧移位  ①肺不张,是由多种原因引起的肺组织萎缩,包括呼吸道阻塞,肺外因素压迫肺,外伤损伤肺,神经系统病变累及肺等等。其中最常见且重要的原因是呼吸道阻塞引起的肺不张。因肺组织萎缩,故一侧肺不张时,可以牵拉气管向萎缩的患侧称位。②肺硬化,多与血管瘤伴行,称之为肺硬化性血管瘤。患者有咳嗽、咯血、胸痛等病史,其肺间质的纤维化,可牵拉气管向患侧移位。注意本病常需要与肺癌相鉴别。③胸膜粘连,患侧的胸膜粘连,自然能直接将气管牵拉致患侧。

十四、胸部辨病

胸部辨病,其实应该包括胸郭辨病、胸壁辨病与乳房辨病三部分。

(一) 胸廓辨病 

1、正常胸廓  由全部胸椎、肋内、肋软骨和胸骨连结而成,上窄下宽,呈前后略扁的圆锥形。胸廓有上、下两口。正常人胸廓外形两侧大致对称,两肩处于同一水平。胸廓的形态和大小随着年龄与发育而略有差异。成人胸廓前后径小于横径,前后径与横径之比约为1∶1.5。婴儿和老年人的胸廓的前后径与横径几乎相等,因此,婴儿的胸廓近似圆形,老年人的胸廓略呈桶状。

2、异常胸廓 

⑴ 扁平胸  胸廓的前后径比横径小一半多,呈扁平形,病人颈胸细长,皮下脂肪较少,肌肉不发达,肋间隙明显,锁骨上、下窝凹陷。扁平胸多见于瘦长体型及一些慢性消耗性疾病患者,如肺结核、晚期癌症病人等。

⑵ 桶状胸  胸廓的各径均增大,尤以前后径增大显著,两径几乎相等,肋骨展平,肋间隙增宽,锁骨上、下窝变平或突出,背后所见的胸椎明显后突,使胸廓呈圆桶状。桶状胸多见于肺气肿、支气管哮喘发作、老年及肥胖体型的人。

⑶ 佝偻病胸  胸廓前后径明显增大,胸前正中的长形内称为胸骨,胸骨的下、中段明显向前突出,横径缩小,左右两侧塌陷,形状如同鸡的胸脯一样,故称之为鸡胸。人的肋骨与胸前的胸骨相连时,要通过肋骨前端的肋软骨。而肋骨与肋软骨交界处在佝偻病胸时变厚增大,而且上下相连呈串珠状,称为肋骨串珠。这种异常的胸廓见于缺乏维生素D,引起钙磷代谢障碍的佝偻病患儿。

⑷ 漏斗胸  佝偻病胸廓异常的患者,日久发展可致肋缘外翻,位于前胸正中的胸骨下部下陷,向内形成凹陷,即为漏斗胸。见于幼年曾患佝偻病者,偶见于胸骨下部经常受老式制鞋工具压迫的鞋匠。

⑸ 胸廓变形  胸廓变形分为单侧胸廓变形和局限性变形。①胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液患者,气胸患者及胸腔内有肿瘤的患者。②胸壁局限性隆起见于心脏扩大,心包积液,主动脉瘤,胸内或胸壁的肿瘤患者。③胸廓单侧或局限性凹陷,见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛性肺结核及胸膜粘连等患者。

3、脊柱畸形  人的脊柱分为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎。胸廓是由胸椎、肋骨、肋软骨、胸骨围成。胸廓的内腔为胸腔,容纳心、肺、大血管等重要器官,起保护和支持作用。如果脊柱产生前凸、后凸、侧凸或侧后凸等畸形,致使胸廓变形及胸腔内脏移位,严重者导致呼吸困难和循环功能障碍等疾病。脊柱畸形引起的胸廓变形,常见于脊椎结核、发育畸形或佝偻病人。

    (二) 胸壁辨病 

1、正常胸壁  胸壁由浅入深,分为皮肤、浅筋膜(女性的乳腺位于胸前的浅筋膜中)、肌肉(胸大肌、前锯肌和背阔肌等)肋骨、肋间隙和胸内筋膜等几层。正常人胸壁看不到明显的静脉。

2、胸壁皮肤及皮下组织辨病 

⑴ 炎症性疾病  胸前的外侧皮肤较薄,背侧皮肤较厚,是疖和痈的好发部位。背侧的痈,中医称“背花”,是一种较为严重的疾病。

⑵ 静脉曲张   哺乳期的乳房附近可见到明显的皮下静脉,尚属生理现象。如果胸前壁、侧壁皮肤有扩张的静脉突出显露,即为胸壁静脉曲张;是胸壁静脉回流受阻的临床体征。多见于心脏病心力衰竭时,右心房不能及时回收上、下腔静脉回流的血液,以致体表的静脉回流受阻。另外,如果是胸内上段的小静脉曲张,可能是胸骨后的甲状腺肿大,压迫局部引起体表静脉回流受阻。

⑶ 皮下气肿  象人们用手指搓捻头发的声音,如果胸壁皮下出现气肿,检查时则有捻发音。这说明患者胸壁皮下组织有气体聚积,称为皮下气肿。多见于胸膜腔与外界有气体相通的气胸患者;偶见于局部皮下产气杆菌的感染。胸壁的皮下气肿严重时,可蔓延至颈部、面部、上肢、腹部甚至下肢的皮下组织。

3、胸壁压痛辨病   正常人胸壁轻按压无压痛。

⑴ 白血病   患者由于其骨髓反常增生,可出现胸骨的压痛,这是早期诊断白血病的一个重要体征。

⑵ 外伤   肋骨骨折时,局部有定位准确的明显的压痛。

⑶ 炎症   肋间神经炎、肋软骨炎、胸膜炎或胸壁软组织炎均可出现局部压痛。患者站立位时,让其将躯干尽力向左右两侧屈曲,①如向健侧屈曲加重疼痛为胸膜炎;②如向患侧屈曲疼痛加重则为肋间神经炎,系肋间神经受挤压的结果。③如果检查者顺各肋骨按压,患者出现表情痛苦,特别是深吸气时加重者,为肋软骨炎。

4、肋间隙辨病   肋骨与肋骨之间的间隙,称为肋间隙。检查时,注意肋间隙有无凹陷或膨隆。

⑴ 肋间隙凹陷   如果出现气管阻塞,病人吸气时外界空气不能顺利通畅地进入肺而出现吸气时肋间回缩,肋间隙增宽,即表现为肋间隙凹陷。多见于急性喉炎、急性会厌炎、白喉引起的喉梗阻;也见于喉和气管的异物引起的喉梗阻;肿瘤的压迫以及喉痉挛等引起的喉梗阻。严重时,可引起“三凹征”,即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。这些病人可能还会出现吸气性喘鸣,是吸气时气流通过狭窄的喉部而出现的一种震颤性鸣响,气体通道愈狭窄,响声愈高亢。如果有上述情况,立即送医院作紧急处理。

⑵ 肋间隙膨隆   ①弥漫性肋间隙膨隆  见于大量胸腔积液病人,张力性气胸病人(胸膜腔与外界相通,外界气体因损伤部位的活瓣作用,只能进不能出,使胸膜腔气体只能进不能出,病情十分危重)和严重的肺气肿病人。②局限性肋间隙膨隆  见于胸壁部位的肿瘤、主动脉瘤和心脏明显肿大的患者。

    (三) 乳房辨病

1、正常乳房 

⑴ 儿童和男子乳房    一般不显露,在胸前壁的皮肤上,仅见乳晕中细小瘪平的乳头;青春期男子偶见乳晕和乳头轻微肿胀现象,50岁左右的男子可因激素水平紊乱而出现乳房男性肥大症,乳房出现具有胀痛和压痛的坚实硬块;肿块小者1~2cm,大者与成年妇女相当。一般不需治疗。如因服用雌激素而发病,停药后即逐渐消退。如果明显增大,影响外貌,可手术切除,但应注意保留乳头。如果是单侧性男性乳房肿块,应想到男性乳癌的可能性,这时肿块向周围特别是胸肌浸润,活动度受限,扪查时发现肿块坚硬无压痛。

⑵ 妇女乳房    妇女青春期乳房逐渐长大,呈半球状,乳头呈圆柱状,固定于胸壁;成年和老年妇女的乳房多下垂呈袋状。正常的乳房组织柔软,有弹性,内部常有结节感,无压痛。

⑶ 孕妇和哺乳期乳房    这一特殊时期,乳房明显增大,向前突出或向下垂,乳晕扩大,色素加深,乳房局部皮肤可见浅表静脉扩张,属生理性肥大,为哺乳做准备。

2、乳房检查条件    检查乳房时让被检查者取卧位或坐位,充分暴露检查部位,检查室光线良好,先视诊后触诊,并检查腋窝,按照一定顺序检查所有内容。

3、视诊  乳房是否对称、皮肤色泽有无异常、乳头是否内陷、肿胀、溢液、水肿、瘘管、脱屑、裂纹、溃疡等。

⑴ 乳房是否对称   双乳的大小、位置和外形应对称,不对称提示可能有病变存在。①乳房上有较大肿块时,外形可显示局限性隆起。乳头上方有癌症,患侧乳头向上牵拉而使两侧乳头高低不一。②乳房上显示局限性凹陷,即通常说的“酒窝征”时,说明是深部癌肿或脂肪坏死病灶侵犯乳房内的库柏(Cooper)韧带所致。③一侧乳房表浅静脉曲张多见于晚期癌症。应注意妊娠、哺乳或颈根部静脉受压──如患胸骨后甲状腺肿时──也可导致乳房表浅静脉曲张,但这种曲张多为双侧性。④乳头内陷  乳房深部癌肿可使乳头内陷;乳房发育不良也可致乳头内陷,因此说,只有近期的乳头内陷才有意义。

⑶ 乳房皮肤   如果病人未用过外敷药或热敷,即见到乳房皮肤发红,①应首先想到化脓性炎症,如初产妇易患的乳腺炎等。②如果大范围的乳房皮肤发红充血并伴有水肿时,要想到乳腺癌。③乳头皲裂,因初产妇哺乳时乳头常被婴儿咬破而引起皲裂。④“桔皮样”皮肤   在早期可用放大镜显示,是癌细胞侵入乳房表浅淋巴管引起堵塞,引起了淋巴水肿所致乳房皮肤呈“桔皮样”改变。

⑷ 乳头溢液   检查者可以轻压乳晕或肿块,注意乳头有无溢液。①鲜红色血性溢液,多见于乳管内乳头状瘤,也可见于乳管内癌;②黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生病的体征,少数乳癌患者亦可见到乳头黄色溢液;③棕褐色溢液表示曾被阻于乳管内的血液未能及时排出,多见于乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或因上皮增生的乳房囊性增生病。

⑸ 乳房瘘管   是乳腺导管通向病人体表乳房皮肤的异常通道。瘘管局部常有红、肿、痛、热等化脓性炎症体征。多见于乳腺感染,偶见于乳房外伤。

⑹ 乳房窦道   是乳房表面皮肤通向深部组织的异常的深层为盲端的盲道。多因乳腺感染反复发作,经久不愈而形成。

4、触诊  注意触诊时,先从健侧乳房开始,后查患侧。检查者的手指和手掌必须平放于乳房上,轻轻按压胸壁,作圆形和来回滑动进行触诊。切忌用手指捏抓乳房。应注意乳房的硬度、弹性、有无压痛、波动感、肿物或包块。如有包块,要注意数目、大小、形状、界限、硬度、压痛、活动度等。

⑴ 硬度和弹性   如果发现乳房硬度增加,弹性减弱,可能提示患者曾经被炎症或肿瘤等新生物所浸润。乳晕周边皮肤弹性差,要警惕乳晕下有癌肿的危险。

⑵ 压痛  大多数乳房肿瘤,特别是恶性肿瘤多无压痛,有压痛者多提示乳房的炎症。

⑶ 波动感  如果是有压痛而伴有表面皮肤发红、全身发热、乳房胀痛,则多见于急性乳房炎有浅表脓肿时。

⑷ 活动度  良性包块的活动范围一般较大。炎症性包块除疼痛外,还比较固定。乳癌的早期,包块小时尚能活动,但随着癌瘤包块长大,侵犯周围组织时,则活动度明显减少。

⑸ 腋窝等部位触诊  进行乳房触诊后,一个必不可少的步骤是进行腋窝、锁骨上及颈部的触诊,注意这些部位淋巴结是否肿大,或有其他异常情况。因为乳房的炎症或者恶性肿瘤经常扩散或转移到这些部位。

十五、腹部辨病

腹部位于胸部与骨盆之间,容纳消化系统和泌尿系统的主要器官,是常见病、多发病的好发部位。腹壁上界是胸骨下缘的剑突(即相当于人们通常所说的心窝的部位)和肋弓(即两侧肋骨的下缘),下界为耻骨联合、腹股沟韧带及髂嵴。

(一) 腹部分区 

1、四区法   经脐划一水平线,再以腹中线为一垂直线,即可将腹部划分为四个区,即右上腹、左上腹、右下腹、左下腹。各个区所包含的脏器有:

⑴ 右上腹   包含肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、右侧部分横结肠、主动脉腹部。

⑵ 左上腹   包含胃贲门、胃底及胃体的一部分、脾、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、左侧部分横结肠、主动脉腹部。

⑶ 右下腹  盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、右侧输尿管。

⑷ 左下腹  乙状结肠、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管。

2、九区法   (专业人士使用,此处略)

(二) 腹部皮肤异常

1、腹纹  多分布于下腹部  

⑴ 妊娠纹  经产妇的妊娠纹,出现在下腹部甚至是髂部,以外生殖器上方的耻骨为中心呈放射状分布。条纹处的皮肤明显变薄,在妊娠期是粉红色,有些人呈淡蓝色,到了产后则转变为白色而长久存在。

⑵ 紫纹  见于皮质醇增多症(柯兴综合征),系病人体内分泌过量的糖皮质激素所致。病人有向心性肥胖、满月脸,腹部皮肤紫纹及色素沉着;病人血压增高,轻度水肿、烦躁、失眠、肌肉萎缩、身材变矮等。

⑶ 白纹  肥胖的人腹部皮肤上可见到银白色的条纹。

2、皮疹

⑴ 荨麻疹  常见于过敏体质的人,多在系腰带的部位,突然瘙痒,立即出现大小不等的鲜红色风团,呈圆形或不规则形,此风团持续数分钟至数小时,少数长达数天消退,不留痕迹,这些皮疹反复或成批出现,以傍晚发作者多。病情严重者有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状。少数患者累及胃肠,引起粘膜水肿,出现腹痛,似急腹症。

⑵ 药物疹  服用某种药物后出现的圆形或椭圆形紫红色斑,皮疹有时单个,有时数个,边界清楚。严重的药物疹会出现水疱、破裂、糜烂。这些皮疹一般好发于口唇周围、手、足、背部。腹部的药物疹还是较为少见。

⑶ 紫癜  多见于过敏性紫癜,且青少年多见,系机体反复出现分布对称的皮肤瘀点及瘀斑。部分患者可同时或单独有腹痛、关节肿胀、疼痛。瘀点及瘀斑多发生于两侧下肢及臀部,腹部皮肤亦可见到。发病前半月左右多有上呼吸道感染病史。

⑷ 带状疱疹  对于腹痛的病人一定要看看其腹部的皮肤,如在其腹部或腰部见到从外上向内下走向的疱疹,病人诉说腹痛来自腹壁者,即要想到带状疱疹。只听病人喊腹痛,可能误诊急腹症。

⑸ 出血性皮疹  一些高热疾病往往伴有充血性皮疹或出血性皮疹。某些传染病,如猩红热、麻诊、斑疹伤寒等,也可在腹部发现出血性红色斑疹或斑丘疹,压之退色。伤寒病人的玫瑰疹常常早期在腹部皮肤上发现。

3、色素沉着  

⑴ 蓝色色素沉着   如果在左侧腰部皮肤上发现蓝色色素沉着,结合腹痛病史,要想到急性出血性胰腺炎。因胰腺是腹膜后位器官,其出血病灶的血液可从腹膜后间隙渗出到侧腹壁皮下,故在腰部皮肤发出现青紫瘀血斑块转变成的蓝色皮肤色素改变。如果是脐周或下腹部皮肤皮肤颜色变成蓝色,要考虑是否有宫外孕破裂致腹腔大出血的可能。

⑵ 褐色素沉着  多见于皮肤皱褶处,如系腰带部位。多见于肾上腺皮质功能减退症(Addison病),除色素沉着外,还可出现阴毛及腋毛稀少、腹泻、乏力、恶心呕吐;重者出现嗑睡、精神失常、血压下降、直立性昏厥等。

(三) 腹式呼吸异常

人的腹壁会随呼吸运动而上下波动起伏,被称为腹式呼吸。正常女人的呼吸,以胸式呼吸为主,因此她们在安静平卧时,腹壁的波动起伏不明显;成年男性及儿童安静平卧时,可见到胸廓的下部及上腹部随呼吸运动有明显的起伏,他们以腹式呼吸为主。

1、腹式呼吸运动减弱   见于由胃、十指肠溃疡,阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、狭窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成等腹部疾病波及至腹膜时;大量腹水,急腹症引起的急性腹痛时,腹腔内巨大肿瘤以及妊娠时,均可导致腹式呼吸运动减弱。

2、腹式呼吸运动增强   见于中青年妇女好发的癔病病人的癔病性呼吸,还可见于因胸腔病变致胸式呼吸减弱,腹式呼吸运动代偿性增强的胸腔疾病。

3、腹式呼吸运动消失   见于外伤性肠穿孔、胃及十二指肠溃疡病急性穿孔等原因所致的急性腹膜炎,以及各种原因所致的膈麻痹均可致腹式呼吸运动消失。

(四) 腹外疝

要想知道什么叫腹外疝,首先要知道什么是“疝”。任何体内的脏器或组织离开了原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙而进入另一部位,即称为“疝”。疝最多发生于腹部。腹部的疝又以腹外疝最为多见。它是腹内脏器或组织经腹壁或盆腔壁的薄弱点或缺损处向体表突出而成的一种病理形态,也是外科最常见疾病之一。腹外疝形成有两大原因,一个原因是腹壁的强度降低,另一原因是腹腔内的压力增高。因为有腹内脏器或组织向体表突出,故在腹部的望诊中会发现腹部表面有突出的肿物。

1、腹股沟斜疝    在男性,腹股沟斜疝的内容物(多为肠管)会下降至阴囊;而在女性,其内容物会突出于大阴唇。直立或咳嗽时下降至阴囊或阴唇的肿物会增大,卧位时此肿物会缩小甚至消失。如果阴囊或阴唇处发现肿物,平卧位时不能回纳;或疝块突然增大,紧张发硬,并伴有明显疼痛,应考虑到嵌顿性疝。如果再延误治疗,将会发展到绞窄性疝,并发肛瘘。嵌顿性疝或绞窄性疝都需要紧急手术治疗。

2、股疝    一般发生在中年肥胖的女性,大腿的根部,生殖器的外侧出现一个半球形的突起。平卧后突起物可以回纳大部。如果股疝发生嵌顿,除局部疼痛明显外,还可能发生急性机械性肠梗阻,即出现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等典型肠梗阻的症状。需要立即往医院进一步诊治。

3、切口疝   发生于瘢痕愈合不良的切口处。如果发现小至数cm,大达10~20cm,甚至更大的突出物;有时可在皮下见到明显的肠型和肠蠕动波,触摸到肠管的蠕动,听到肠管的咕噜声,此即切口疝,多见于腹部手术纵行切口。从解剖上看,腹壁的肌肉,除腹直肌外,肌纤维基本上都是斜或横向走行的,纵行切口势必切断这些肌纤维,造成腹壁薄弱,因此易发生腹内脏器从腹壁切口薄弱处突出的切口疝。

(五) 肚脐辨病    医学上称为脐部,俗称肚脐或肚脐眼,腹前壁中央的一凹陷。正常人肚脐圆形,肥胖者和成年女子脐眼略深于成年男子,据有关文献资料说肚脐眼的下半部丰厚朝上是人们健康的标志。近年来,时尚女子的春夏季服装甚至以能露出肚脐为美,表明肚脐的圆润丰盈已被人们认为是身心健康、肝、肠、胃等各器官功能良好的象征。但肚脐为胚胎发育过程中,腹壁最后闭合处,它与一般皮肤比,相对说,其防御功能较弱。因为脐部无皮下脂肪,其表皮直接与筋膜及腹膜相连,因此对自然界的冷、热等气候变化较敏感。肚脐的形态改变常可提示一些体内的疾病。

1、脐疝   如果在肚脐外见到一个向外突出的肿物,应首先考虑脐疝。大多数脐疝是婴儿的先天性疾患。发病的原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强,在婴儿经常啼哭或便秘时,使腹内压增加,即易导致脐疝。小儿2岁之前的脐疝多主张非手术治疗。成人脐疝少见,多数是中年经产妇女或大量腹水患者。但因成人脐疝发生嵌顿的机会较多,一般多主张手术治疗。如果脐部出现突出物,在排除脐疝的情况下,要考虑腹腔内有大量液体或有肿瘤压迫致腹压增高的情况。此种脐部向外的突出,称之为脐外翻。

2、脐部溃疡   正常人肚脐内常嵌夹有上皮组织脱落物,藏于脐眼内一些表皮的皱折处。民间广为流传清洗这些污垢会引起腹痛的说法。因此,一些特异体质的人,或一些心理因素作用,使一般人不敢清洗这些嵌藏于脐眼内的污垢。尽管如此,这些黑褐色的小米粒大小的污垢物如同耳屎一样,集聚多了会自然脱落或洗澡时被清洗一部分,虽然嵌于脐眼表皮皱折深处的污垢物常难以清除,但它们的存在一般并不影响人们的健康,这一点如耳屎(耵聍)一样。

溃疡,是指皮肤或粘膜的表皮坏死脱落后形成的缺损,脐部发生溃疡,多指脐眼处及周边皮肤发生的糜烂、渗出或缺损。一般分为炎性溃疡和癌性溃疡两类。

⑴ 炎性溃疡  一般的脐部溃疡,首先考虑为化脓性炎症或结核性炎症溃疡。

⑵ 癌性溃疡  但如果脐部发生溃疡,有糜烂、渗出,溃疡面相对固定,不易推动,并且向体表突出,质地坚硬,应想到癌性溃疡的可能性。

3、脐眼分泌物  

⑴ 炎性分泌物  如果发现脐眼处有清稀的、或者较为粘稠的浆液性或脓性分泌物,有时可闻到臭味,多提示为局部的炎症。

⑵ 尿液  如果脐眼处的分泌物如水样,有特殊的尿骚味,则为脐尿管未闭的征象。这是因为胚胎发育过程中,膀胱顶部连着尿囊,在胎儿出生前,尿囊即退化形成了纤维索,称为脐中韧带。如此尿囊不退化,则导致脐尿管未闭的脐尿瘘。

4、脐周边皮肤色素变化   如果发现脐周围皮肤变成浅蓝色,多提示腹腔内有大出血,诊断学上称之为库伦征(Cullen sign)。这时数数病人的脉搏一般会增快,如果有条件测量血压,血压多会下降,这是严重的腹腔内脏大出血引起的失血性休克表现,需要及时送往医院抢救。

5、肚脐形态改变   正常肚脐如前述,如果脐眼深处的皱折不是凹向腹壁皮肤的深处,而是呈现一定程度的隆起,且略向上(头颈部方向)、下(下肢方向)、左(身体的左侧)、右(身体的右侧)方向偏斜,则多提示相应一些脏器的疾病,或这些脏器功能略差。

⑴ 向上肚脐   其脐眼深处表皮皱折向体表向头颈部方向偏斜,多提示这些人的泌尿系统或消化系统功能稍差,易患胆囊炎、胰腺炎、溃疡病或肾炎等疾患。

⑵ 向下肚脐   与向上肚脐正好相反,多提示此人中气不足,易患胃下垂、便秘等胃肠道疾病,在女性则易患妇科疾病。

⑶ 向左肚脐   中医认为此系血虚体质病人的象征,可见于高血压、右侧肢体偏瘫,或见慢性胃肠炎等胃肠道疾病。

⑷ 向右肚脐   中医认为此系气虚体质病人的象征,可见于高血压、左侧肢体偏瘫,或见于急、慢性肝炎,肝硬化及消化道溃疡等疾病。

⑸ 蛇形肚脐   肚脐周围浅表皮肤出现一些像蛇盘绕一样的图案,称之为蛇形肚脐,系因脐周静脉丛曲张而出现的体征。多由肝硬化等疾病引起。因肠道的血液通常从门静脉进入肝脏,如果肝硬化,门静脉进入肝脏受到阻力,即引起门静脉压力增高。本来由门静脉入肝的部分血流这时改道从脐周静脉丛通过,如是就导致了脐周静脉曲张的现象,人们从体表见到的即是蛇形肚脐。

⑹ 小肚脐  不论男女,如果发现肚脐眼又浅、又小,则多提示其身体虚弱,内分泌功能失调,这些人常呈现少气懒言,浑身乏力表现。某些精神病人亦可见到这种小肚脐。

十六、生殖器辨病

社会生活的多样化,人们对于自己生活质量的重视,以及西方一些生活方式的传入,甚至社会对于同性恋人群看法的逐步改变,尊重人的隐私权,包括对人们的性取向,对艾滋病人的尊重和关怀,人性化管理等等社会层面的观念更新,使得生殖器官的疾病由隐秘走向了科学普及。人们在逐步开始正确对待有关性的问题的同时,对生殖器官外观上或功能上的异常,已经由讳莫如深,或者讳疾忌医到敢于问病治病,甚至与亲戚朋友讨论疾病了。了解和熟悉一些生殖器官疾病的症状、体征,对泌尿科、妇产科及皮肤性病科疾病的自我诊断,在这基础上采取积极有效的措施进行预防都具有重要意义。

 (一) 男性生殖器辨病 

男性生殖器包括外生殖器的阴茎和阴囊,内生殖器的睾丸、前列腺和精囊。阴茎为男性的性交器官,又兼有泌尿系的排尿功能,可分为根、体、头三部分。后部为阴茎根,附着于耻骨;中部为阴茎体,圆柱状,悬垂于耻骨联合的前下方;前部较膨大为阴茎头,头尖端有矢状位的裂口叫尿道外口。正常成年人阴茎长7~10cm,其皮肤较薄而软,但富有弹性和伸展性。

1、包皮辨病   阴茎的皮肤在冠状沟前向内翻转并覆盖于阴茎的表面,称为包皮。成年人的包皮不应掩盖尿道外口,包皮翻卷后应露出阴茎头。如果翻卷还不能露出尿道外口,也不能露出阴茎头者即称为包茎,可能为先天性包皮口狭窄,或者由于炎症、局部外伤后粘连引起。社会上广为宣传的包皮过长,是指包皮长度超过阴茎头,但能够翻起,且翻起后可露出尿道外口或阴茎头。

⑴ 小儿包皮过长   新生儿和婴儿的包皮与阴茎头常有上皮粘连,1岁以内上皮粘连逐渐被吸收,包皮与阴茎头自行分开。小儿包皮过长是正常生理现象。青春期前阴茎头则应逐渐外露。

⑵ 阴茎头包皮炎   包茎和包皮过长者,易在其包皮下积聚由皮脂腺分泌物和上皮脱屑联合组成的包皮垢或包皮结石,易发生细菌感染而引起阴茎头包皮炎。反复发生感染,可引起炎症性粘连,影响到包皮的松动,可能形成继发性包茎,甚至可能形成尿道外口狭窄。

⑶ 嵌顿性包茎   有些人包皮口较紧,如果将包皮勉强上翻又没有及时复位,则可能使包皮口像收缩的橡皮环,紧勒在阴茎头下方的冠状沟周围,导致包皮和阴茎头的血液和淋巴循环受阻,可发生郁血、水肿和疼痛,此即为嵌顿性包茎。这种情况发生后,应立即到医院紧急处理,否则将发生包皮和阴茎头的溃烂,严重时可使局部广泛坏死。

⑷ 包皮开口狭小   严重的包茎患者,其包皮开口狭小如针孔,病人排尿时,其包皮可能会鼓起如吹了气的小橡皮球,排尿十分困难。这些病人可能同时存在先天性尿道外口狭窄,或者是炎症形成的瘢痕所导致的尿道外口狭窄。更加重了排尿困难,继续发展会引起感染和肾功能损害,因此必须手术治疗。

⑸ 包皮环切术与防癌   由于包茎或包皮过长及包皮开口狭小,可引起阴茎头包皮炎的反复发作,加之其包皮垢不能及时清洗,形成局部的慢性刺激,是引起阴茎癌的重要因素。而早期施行包皮环切术,对预防阴茎癌有一定意义。

2、阴茎头与阴茎辨病   阴茎前端膨大的部分称为阴茎头或龟头。在阴茎头与阴茎体前端交界处有一环形浅沟,称冠状沟,又称为阴茎颈或阴茎头冠。检查时尽可能将包皮向上翻,以便暴露全部阴茎头及冠状沟。这时应注意观察阴茎头及冠状沟有无充血、水肿、分泌物及结节等。正常人的阴茎头一般是红润而光滑的,即无红肿又无结节。

⑴ 菜花状肿物   如果阴茎头有硬结,伴有暗红色溃疡、触之易出血,或者在冠状沟或阴茎头处硬结融合成菜花状小肿块,即应想到阴茎癌。

⑵ 硬下疳   冠状沟(阴茎颈)、阴茎包皮、龟头或系带部等处如果发现有椭圆形的单个暗红色斑丘疹或丘疹,逐渐增大,很快表面形成糜烂面,并演变成浅溃疡。皮损的边界清楚,触之有软骨硬度,无疼痛及触痛。即为一期梅毒的硬下疳。

⑶ 尖锐湿疣   多发于龟头、冠状沟、包皮内侧、包皮系带、尿道口及阴茎体部等处。皮肤损害最初为小而柔软的淡红色疣状丘疹,逐渐增大,表面凹凸不平,湿润柔软呈乳头状,有时呈菜花状或鸡冠状,其根部多有蒂,有时可融合成大的团块,易形成糜烂,有渗液,有恶臭。此即为一般通过性接触而传播的尖锐湿疣。为我国目前最常见的性传播疾病之一,因其与生殖器癌的发生有密切关系,故已经引起人们的注意。

⑷ 生殖器疱疹   主要由单纯疱疹病毒Ⅱ引起的性传播疾病。感染后皮损多发于包皮、龟头、冠状沟和阴茎等处,患处先有灼热感,随即出现成群丘疹,为一簇或多簇,接着形成水疱。几天后发展为脓疱,破溃形成糜烂面或浅溃疡,患者自觉疼痛,病程约半个月,最后结痂自愈。本病虽病程短,但易复发。首次发病时往往伴有全身不适、低热、头痛等全身症状。

⑸ 软下疳   是由杜克雷嗜血杆菌经性交传染而引起的一种性传播疾病。在阴茎冠状沟、包皮、龟头等处发现的典型软下疳为:初起是小的炎症性丘疹,迅速发展为脓疱,破溃后形成圆形或椭圆形浅溃疡,质地柔软但疼痛明显,直径不大于2cm,边缘不齐,周围呈充血状红晕,其溃疡的基底部覆盖一层灰黄色坏死性脓苔,有些患者呈现脓性分泌物,触之易出血。总之软下疳是以多发性、疼痛性外生殖器溃疡,伴腹股沟淋巴结肿大化脓及破溃为其特征。本病梅毒螺旋体检查及梅毒血清反应阴性。

⑹ 阴茎过小   成人的阴茎过小,呈现婴儿型,多见于垂体功能或性腺功能不全,如:①嗅神经-性发育不全症,为一种遗传性疾病,临床特点是阴茎过小等性幼稚表现,并伴有嗅觉功能减退或消失。②性幼稚-色素性视网膜炎-多指(趾)畸形综合征,由于先天性下丘脑某些缺陷而引起的一种隐性遗传病,其临床特点为肥胖、阴茎过小等典型的性幼稚型外生殖器,智力发育迟钝,色素性视网膜炎,且可能伴有多指及并指畸形,先天性心脏病等。③睾丸发育不良症 遗传学上的性染色体为X多体Y单体,患者曲细精管发育不全,阴茎小,睾丸小且不产生精子。同时伴有须毛、阴毛和腋毛均稀少,甚至无须毛、阴毛和腋毛。可见到患者中男性乳房发育,智力迟钝现象。

⑺ 阴茎过大  儿童期阴茎过大为“性早熟”现象。性早熟分为真性性早熟和假性性早熟两类。①真性性早熟,系由于脑垂体促性腺激素分泌过早过多,促使性腺早熟,其性腺能正常成熟,并有精子生成。②假性性早熟,见于睾丸间质细胞瘤患者,其雄激素分泌过多,第二性征提前出现,但性腺仍处于幼稚阶段,故无精子产生。

⑻ 阴茎形态异常  一些人的阴茎不是以大或小能形容或说明的,有的根本就既不像男性的阴茎,也不像女性的外阴,这时应考虑两性畸形。因部分两性畸形患者的外生殖器有时不易判断是男性还是女性,故需到医院作进一步检查方能确诊。两性畸形是指性腺形态与外生殖器形态之间的不一致,可分为真两性畸形和假两性畸形两类。真两性畸形是指在同一人体内兼有睾丸与卵巢,但发育不全,其外生殖器及第二性征,如乳房、毛发和声音均介于两性之间,其外貌可为男性或女性。而假两性畸形,则是指患者的外生殖器似乎兼有两性的形态,但其生殖腺仅属于一个性别。如果外生殖器呈女性形态而其生殖腺为睾丸者,称为男性假两性畸形;如果外生殖器呈男性形态而生殖腺为卵巢者,称为女性假两性畸形。对人的性别的判别应以生殖腺为准。在已经发现的两性畸形中,假两性畸形较真两性畸形多见。

3、尿道口辨病  也称尿道外口,位于龟头的尖端。在男性化不完全时,尿道口可位于龟头的近端,阴茎柄甚至会阴处。检查尿道口时,检查者可将示指在上,拇指在下轻轻夹住龟头,并上下方向轻轻挤压龟头使尿道口张开,正常的尿道口粘膜浅红色、滋润、清洁而无分泌物。

⑴ 尿道炎  淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎可见尿道口有红肿、附着有分泌物,或者发现溃疡,局部触痛。

①前尿道炎 最初,淋菌侵入尿道外口和舟状窝处,致局部轻度瘙痒、灼热和疼痛,尿道外口轻度潮红、肿胀。2~3天后淋菌侵入尿道粘膜,引起粘膜炎症,开始仅有少量透明粘液性分泌物排出尿道外口,数日后整个尿道被淋菌侵犯,大量白细胞吞噬淋菌后,其死亡的尸体连同脱落和坏死的上皮组织一道形成脓液,轻轻挤压龟头即可见大量黄白色或黄绿色脓液从尿道外口大量溢出。此时的尿道外口两唇发红,呈肿胀外翻状,出现排尿疼痛。如有包皮过长或包茎者,可能并发包皮龟头炎,甚至引起嵌顿性包茎。可有发热、头痛、乏力等全身症状。双杯尿试验显示第一杯尿液因有脓细胞而显混浊。

②后尿道炎 因前尿道炎未经治疗所致。主要表现为尿频、尿急、尿痛或终末血尿,甚至引起一时性尿潴留。双杯尿试验显示两杯尿液均混浊,这就表明前后尿道均受感染。病情继续发展将引起前列腺炎、附睾炎、膀胱炎等邻近组织器官疾病。

⑵ 尿道口狭窄  先天性畸形或炎症粘连可引起尿道口狭窄,排尿时尿线变细,排尿时间延长甚至排尿疼痛。

⑶ 尖锐湿疣  是由人乳头瘤病毒引起的皮肤粘膜良性新生物,其皮肤粘膜损害可见于尿道口(详见阴茎头与阴茎辨病)。

⑷ 尿道下裂  尿道外口正常时应在龟头的顶端,如果尿道外口位于阴茎的腹侧面,站立排尿时,裂口处有尿液溢出。尿线不往前方而洒落脚旁。

⑸ 其他  生殖器疱疹等性传播疾病亦有尿道外口的皮肤粘膜损害(详见阴茎头与阴茎辨病)。

4、阴囊辨病  许多人也许不知道,阴囊是腹壁的延续部分,阴囊由多层组织构成。皮肤颜色深暗且多有皱褶。寒冷时阴囊皱褶更多更深,阴囊的体积显得较小;炎热时阴囊皱褶几乎消失,皮肤薄而透明,体积较冬季明显增大。阴囊内中间有隔膜将它分为两个囊腔,各囊腔内含有精索、睾丸和附睾。

⑴ 精索  在睾丸的上方有一柔软的圆形条索状结构即为精索。正常柔软索条样无压痛。它由输精管、提睾肌、动脉、静脉、精索神经以及淋巴管等共同组织。

①精索静脉曲张  如果触摸精索的手指有蚯蚓团样感觉,炎热季节可见到下垂阴囊的皮肤内有蚯蚓状凸起,多为精索静脉曲张。本病由于精索静脉血液滞留,至精索蔓状静脉丛扩张、静脉丛变长而迂曲。发病者多见于青壮年。因左精索内静脉呈直角状进入左肾静脉,其行程中又易受压等因素,使精索静脉曲张多发生于左侧。

②输精管结核  精索内的输精管被结核杆菌感染,则检查者可扪及沿精索分布的串珠状肿胀物,因疼痛不明显,可以长期不为病人所发觉。全身症状可有低热、午后潮热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等结核病症状;局部偶尔见急性发作,阴囊内沿精索走向处出现红肿、疼痛。男性生殖系统的结核病中,首先发病的多是前列腺、精囊,由前列腺、精囊结核逐步经输精管蔓延至附睾,引起附睾结核。因此,输精管结核可以说是男性生殖系结核的一部分。

⑵ 睾丸  阴囊的下方一对椭圆形,表面光滑柔韧的产生精子的器官。用手指触摸检查睾丸时,应注意其大小、形状、硬度及有无触痛,同时进行两侧睾丸的对比。

①隐睾 胎儿生长过程中,睾丸自腹膜后腰下降,出生前已经降入阴囊;就是出生时未下降,出生后短期内也会降入阴囊。如果睾丸下降过程中停留于腹膜后、腹股沟管、阴囊入口及会阴等处,称为隐睾。睾丸未降者常可并发腹股沟疝。1岁以内的隐睾仍有自行下降的可能,可暂时观察。1岁以后将出现组织学的变化,影响精子的生长;青春期后,绝大多数隐睾将萎缩,如为双侧隐睾,则丧失生育能力。所以,2~3岁睾丸仍不下降者,需要手术治疗。

②先天性无睾症 是一种性染色体数目异常的遗传性疾病。可为单侧或双侧,如果为双侧无睾症患者,其第二性征及生殖器官均不发育。

③睾丸急性肿痛  如果突发性肿痛并伴有明显压痛者,多为外伤或淋病所致。小男孩的流行性腮腺炎必须重视,它可能影响到睾丸的生长发育,此时也可出现睾丸的急性肿痛。

④睾丸慢性肿痛  多因男性生殖器结核引起。多由前列腺、精囊结核逐步经输精管蔓延至附睾及睾丸,致附睾结核和睾丸结核。

⑤睾丸肿大  一侧睾丸的肿大,质地较硬,触之有结节感,要想到白血病细胞的浸润或睾丸肿瘤的可能性。

⑥睾丸鞘膜积液 整个阴囊肿大如水囊状,多为睾丸鞘膜积液。这时应与阴囊疝与睾丸局部的肿瘤相鉴别。方法较为简单,用不透光的纸片卷成圆筒,圆筒的一端靠近肿大的阴囊,阴囊对侧用手电筒照射,从圆筒的另一端观察阴囊透光的情况。如果观察到阴囊透光呈橙红色,均匀而半透明,则可判断为睾丸鞘膜积液。如果阴囊不透光,则根据观察,考虑是阴囊疝或睾丸肿瘤。

⑶ 阴囊疝 即腹股沟斜疝,是指腹腔内的肠管或肠系膜,经腹股沟管下降至阴囊内病变。临床上可见到一侧或双侧阴囊肿大,触摸时有囊样感,有时可推回腹腔(可复性腹股沟斜疝),但可因咳嗽等腹压增高等原因,腹腔内的肠管或系膜又会重新坠入阴囊。

⑷ 阴囊水肿 可能为全身性水肿的一部分,如急性肾小球肾炎时,除眼睑水肿外,有些患者即可表现为阴囊水肿。有些阴囊水肿为局部炎症反应或过敏反应,还有可能是静脉血液或淋巴液回流受阻等原因。

⑸ 阴囊象皮肿 由于血丝虫病会引起淋巴管炎,导致淋巴管阻塞,逐渐或使阴囊皱壁皮肤变得十分粗糙、明显增厚如象皮样变,故称之为阴囊象皮肿。

⑹ 阴囊炎 缺乏维生素B2可导致阴囊炎,阴囊皱壁发红、发痒,越抓越痒。多食用新鲜水果蔬菜,一般可以自愈。

⑺ 阴囊湿疹 瘙痒较比阴囊炎严重,呈顽固性奇痒。患者阴囊皱壁增厚,呈现苔癣样改变,皮肤呈暗红色,糜烂、有大量浆液渗出,有小鳞屑或软痂形成。

(二) 女性生殖器辨病 

女性生殖器包括外生殖器的阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道,内生殖器的生殖腺卵巢和输送管道输卵管、子宫和阴道。阴阜为耻骨联合前方的隆起,皮下富有脂肪,到性成熟期生有阴毛。大阴唇为一对纵长隆起的皮肤皱壁,皮肤富有色素并生有阴毛。小阴唇是位于大阴唇内侧的一对较薄的皮肤皱壁,表面光滑无阴毛,前端分叉,外侧包绕阴蒂,形成阴蒂包皮。阴道前庭是位于两侧小阴唇之间的裂隙,其中央是较大的阴道口,其前方是较小的尿道外口。在处女的阴道口有半月状或环状的粘膜皱壁称为处女膜,破裂后为处女膜痕。阴蒂是由两个阴蒂海绵体组成,相当于男性的阴茎海绵体,因富有神经末梢和血管,故感觉敏锐。

女性生殖器在本书中,只作外生殖器检查的介绍,因内生殖器检查需要有专门的器械和方法。女性外生殖器检查,可能在一般家庭中也是讳莫如深的话题。但现代家庭中经常遇到种种挑战,使得夫妻之间,母女之间有较好的沟通,以便应对复杂的社会生活环境。加上人们的医学科普知识的普及,对一般因生活不洁而带来的外生殖器的不适有正确的认识,能坦然面对。本节就是基于这些认识而面向广大家庭,通俗地介绍女性外生殖器辨病的方法。

1、阴阜辨病  两大腿根部的内侧,女阴的正前上方,可触及骨性标志即为耻骨,它是髋骨的前下部,因为两侧耻骨在生殖器前上方围成,故又称此处耻骨为耻骨联合。因受社会伦理道德的约束,此处是除非自己和有性关系的人之外,任何其他人都不能涉及或触摸的区域,故名为“耻骨”。阴阜即是位于耻骨联合前面的外阴部分,为皮下脂肪丰富的柔软的脂肪垫。性成熟后此处的皮肤阴毛呈倒三角型分布,为女性的第二性征。

⑴ 阴毛增多 有些人阴毛增多,且呈现男性的棱形分布,则多见于肾上腺皮肤功能亢进病人,可伴有性早熟、多毛、脂肪过多等临床症状,又称为肾上腺生殖器症候群。是因为肾上腺皮质分泌雄性激素过多而引起的女性具有男性化和外生殖器发育异常的一种病理改变。如果仅有阴毛增多,而无明显内分泌系统改变,则一般无须治疗。

⑵ 阴毛稀少  如果阴毛原先浓密后逐渐脱落,呈现明显阴毛稀少或无阴毛,则多见于一些性功能减退症或席汉病。席汉病又称为垂体前叶机能减退症,其病情可轻可重,发现的时间可迟可早。早期轻型者病情轻微,逐渐发展至嗜睡、智力减退、头发干枯脱落、食欲减退、恶心、血压偏低、容易昏倒、心跳过缓等症状,有以上症状要及时请医生检查治疗,要预防产后出血和昏厥。

2、阴唇辨病 未生育妇女两侧大阴唇自然合拢遮盖外阴,经产妇两侧大阴唇常分开。小阴唇是位于大阴唇内侧的一对较薄而柔软的皮肤皱褶,两侧小阴唇常合拢遮盖阴道外口。其表面光滑无毛,浅红色或褐色,前端融合包绕阴蒂,后端会合形成阴唇系带。

⑴ 炎症 大阴唇、小阴唇及整个外阴均呈现红肿,糜烂、疼痛、烧灼感或痒感,性交排尿时加重。局部可见到抓痕、溃疡、湿疹样改变等,此即为外阴炎。

⑵ 粘膜白斑 多发生于绝经期后的妇女,好发小阴唇、大阴唇的内侧或阴蒂,粘膜的损害为大小、形态、数目不一的肥厚性斑片或斑块,办限清楚,乳白色或灰白色,常伴有瘙痒,如果经常摩擦或搔抓,可引起皲裂、水肿或继发感染。临床称之为女阴粘膜白斑。

⑶ 结节溃疡 如果发生在大阴唇或小阴唇上的结节状小肿物,或在局部形成溃疡,要想到癌变的可能性。粘膜白斑如经久不愈,在此基础上发生浸润、形成硬结或出现溃疡,亦可引起癌变。

⑷ 阴唇萎缩 如果在大、小阴唇处发现界限清楚的淡白色损害,可能常波及肛周皮肤,至晚期即出现大、小阴唇及阴蒂的萎缩,使阴道口狭窄。此多为萎缩硬化性苔藓。

⑸ 湿疹样癌 又称为Paget病,根据发病部位的不同分为乳房Paget病及乳房外Paget病二型。前者发生于乳头及乳晕部,后者常见于女阴、男性生殖器、肛周及腋窝等处。在大、小阴唇及阴道前庭等处出现无痛性红色斑块,常伴有湿疹化,呈表浅糜烂、渗液或结痂。常略高于皮肤粘膜面,较乳房Paget病的皮肤损害面积稍大些,有些患者有疼痛或瘙痒,较乳房Paget病预后好。

3、阴蒂辨病  阴蒂是两侧小阴唇前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部位,外表是阴蒂包皮;阴蒂具有与男性阴茎海绵体相似的组织,故受刺激能够勃起。

⑴ 阴蒂过小  本来就较小,如果基本上看不到或触摸不到,或仅感觉有一小点稍硬的突起,可判断为阴蒂过小,多见于性功能发育不全者。

⑵ 阴蒂过大  如果阴蒂过大,大阴唇融合似分裂状的男性阴囊,增大的阴蒂类似男性的阴茎,外阴的畸形有多种类型,患者生长发育快,体格如男孩,腋毛出现早,可出现喉结,声音变粗。成年人有闭经及乳房发育不良等表现。

⑶ 红肿疼痛  外阴炎除波及到大阴唇、小阴唇外,常侵犯阴蒂。因局部神经末稍丰富,感觉敏锐,因此疼痛、烧灼感及瘙痒均较强烈。

4、阴道前庭辨病  阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形裂隙,前有尿道外口,后有阴道口。前庭大腺分别位居阴道口两侧,仅黄豆大小,腺体开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。

⑴ 局部肿大  如果阴道前庭近阴道口旁明显肿大,似一囊肿状,压痛轻微,则多考虑为前庭大腺囊肿。

⑵ 红肿疼痛  如果阴道前庭局部红肿疼痛明显,或有脓液溢出,且发病较快,多为外阴炎症。可见于细菌或真菌的感染。

5、处女膜辩解  此处不说是处女膜辨病而说辩解,其含义大家可能都清楚。关于处女膜,古今中外,已经有太多的故事,太多的冤情。而如今,整形美容手术已经深入到这一领域,处女膜修补术由秘密走向半公开,原先手术的名称、术式都是保密的,后来,为了招揽顾客(自愿受术者),已经将手术名称冠冕堂皇地登上了各种式样的广告牌,虽然受术者的隐私得到保密,但社会上毕竟明白了有这么一种手术,原来的有关处女膜贯通伤与撕裂伤的争论就显得没有意义了。也许医生会说,经过修补的创口经过仔细检查还是可以看得出来,但谁会对这种事情那么认真呢?这么一来,真真假假,已经是难以说清。什么都有假的,人们的诚信已经面临新的考验。本书在这里只能说明有关这方面的基本知识,

⑴ 处女膜的形状 有环状处女膜、唇状处女膜、半月状处女膜、锯齿状处女膜、筛状处女膜、中隔处女膜和无孔处女膜等多各形状。其中锯齿状处女膜最容易被人误认为是处女膜破裂,经过仔细检查,可以看出这种处女膜的切迹游离缘是由处女膜的游离缘延伸而来,其边缘较薄且税利。

⑵ 未婚型与已婚型  目前尚没有一个统一的标准来鉴别处女膜未婚型。一般临床医生多以处女膜完整未破,其中的孔隙能够勉强容纳检查者食指者为未婚型。如果处女膜有裂痕,能容纳两手指通过者为已婚型。如果处女膜仅余裂痕或有会阴侧切手术的疤痕者为经产型。需要提及的是,剧烈运动,生产劳动、骑车跌倒等都可能导致处女膜不同程度的损伤。从这个角度上说,检查处女膜只能证明未受伤的未婚型的情况;其他复杂的受损伤情况,不能仅凭处女膜不完整而断然下结论,以免从心理上深深地伤害无辜。

⑶ 无孔处女膜 个别人处女膜厚而无孔,称处女膜闭锁或无孔处女膜,当月经初潮时将造成经血潴留,需要手术治疗。

十七、体型辨病

体型辨病,首先要明白正常体型的标准,什么是正常的体型,哪种体型最具有魅力,涉及到人们的审美观,这里不必深入讨论。体型在同一种族、年龄、性别的正常人来说,都有很大的差别。有的过高,有的过矮,有的肥胖,有的消瘦。体型辨病首先要了解引起体型异常的原因,常见的有先天性遗传因素、体质因素、营养因素、代谢障碍因素、内分泌功能障碍因素、神经系统功能障碍因素;其次要搞清楚几种常见的体型异常情况,体型异常大致分为高大体型、矮小体型、肥胖体型与消瘦体型等,以下分别加以介绍。

(一) 高大体型辨病 是指身高明显超过同一年龄和同一性别正常人的身高标准。

1、体质性高大体型   即非病态的体质性巨人症   实际上高大体型与正常体型并没有一个绝对的界限,有学者提出成年男性身高>200cm,女性>185cm,体格魁梧,其身高体重明显超过同龄人者,称为巨人症。这些人虽然身高明显超过正常人,但身体各部比例适中,身材相对匀称,体力良好,青春期及骨龄同正常人基本相同,且无内分泌功能障碍。属于正常体型变异,并非病态。

2、内分泌疾病所致的高大体型

⑴ 巨人症  非体质性巨人症,是因为脑垂体前叶分泌的生长激素过多所致,在青春期骨骺融合之前即开始发病,因此自幼生长就快,在青春期更加明显。患者四肢较长,内脏很大,时常伴有青春期延迟,伴有甲状腺功能、肾上腺皮质功能、性腺功能的亢进。有些病人是因脑垂体的肿瘤所致,这时病人可出现头痛、视力减退等症状,其血液中生长激素水平较高。

⑵ 肢端肥大症   是脑垂体前叶分泌的生长激素过多所致,但在青春期骨骺融合之后才发病,所以并无异常的身高。患者表现为骨骼、软组织和内脏增大,面形拉长,面部皱纹增多,下颌骨增大,颧骨颧弓突出且增大,还有鼻大、舌大、嘴唇厚大,四肢的肢端亦肥大。

⑶ 性腺功能减退性高大体型   是由于性激素分泌不足,骨骺融合延迟,以致骨骼过度生长而引起的高大体型。这一型的特征是身材高大且消瘦,四肢显得特别细长,与躯体的比例不匀称,呈现扁平胸,有性腺发育不全,第二性征缺如。在男性胡须稀少,皮下脂肪相对较多,语音似童音,甚至见乳房发育,生殖器如睾丸、阴囊和阴茎均显幼稚型,如同男童。在女性则女阴呈幼稚型。

此型有时表现为下丘脑功能障碍,出现尿崩症、睡眠障碍、情绪不稳。有时表现为性腺功能减退,睾丸细小,无精子或精子量少。睾丸活体组织检查呈未成熟睾丸或者睾丸内精曲管玻璃变性,显示生殖无能症。

3、高胱氨酸尿症   系常染色体隐性遗传病。表现为四肢细长、身材瘦长,毛发稀少,两颧红赤,韧带松弛,智力迟钝。有斜视、眼球震颤或白内障等眼病体征。

(二) 矮小体型辨病  是指身高体格比正常人明显矮小。有学者认为,身高低于同一种族、同一年龄、同一性别正常人标准的30%以上者,或成人的身高矮于130cm者为矮小体型。

1、家族性矮小体型   身材虽然矮小,但躯体各部分均显匀称,其生长、骨骼和牙齿的发育、性成熟和生育能力等方面,均与正常人无异,也无任何内分泌功能障碍表现。其矮小体型与家族遗传因素有关。

2、青春期延迟   因这一型的骨骼生长与性成熟比同龄儿童延迟3~4年,所以显得身材矮小,但智力发育并不延迟,无内分泌疾病表现。此型属于体质性生长发育延缓,在22岁以后骨骼有一个迅速生长时期,此时性成熟,与正常人无大区别。

3、原基性侏儒   出生时即体格偏小,生长相对缓慢,终生矮小。不过其骨骼比例、骨龄、性腺发育与生育能力等均属正常。少数患者有眼距宽及耳颈畸形,也有智力障碍者。

4、慢性疾病所致侏儒   因其成年前患有各种严重的经久不愈的慢性疾病(如结核病、血吸虫病、钩虫病、慢性痢疾等感染性疾病;还有先天性心血管病、慢性肺病、慢性肠炎、糖尿病以及慢性肾炎等慢性疾病),引起机体代谢紊乱,全身营养缺乏,导致生长发育障碍,终致侏儒。此型患者除身材矮小外,还具有其原发病的一些特征。

5、甲状腺功能减退性侏儒  幼年即发生甲状腺功能减退症,导致严重的生长发育障碍。如果发生于胎儿或新生儿期的,则称为“呆小症”,于儿童期发病的,称为“幼年粘液性水肿”。呆小症患儿体格和智力发育均有明显的障碍;有呆滞特殊面容,如头大、鼻扁鼻梁塌,眼距显得较宽,眼裂显得较小,表情木呆,反应迟钝等。

6、垂体功能减退性侏儒   体型矮小,发育迟缓,骨龄落后于实际年龄。这一型的特点是智力发育正常,但性腺发育不全。男性可查出隐睾,女性可问出闭经,男女性生殖器官均为幼稚型,均无生育能力。

7、性早熟  多指6岁以前开始性发育者,患儿生长初期较同龄人快,但由于骨骺过早地融合,长骨的生长过早停止,致成年后身材矮小。

8、骨骼疾病导致的侏儒   包括软骨发育不全症、先天性成骨不全症、大骨节病、佝偻病以及小儿期即发生脊柱结核等,均导致矮小体型。

(三) 体型肥胖辨病   现在肥胖已经是一个社会问题,减肥也已经是一个较时尚的词语了。由于生活条件优越,日常饮食营养过剩,交通通讯工具发达,人们体力活动量逐渐减少,这些都是肥胖形成的原因。所谓肥胖,一般是指体内脂肪贮存量过多,体重超出正常标准的20%,即称之为肥胖。有些医学资料认为30岁时,男性身体总脂肪含量占体重的15%,女性占22%。如果30岁时男性总脂超过25%,女性超过30%即为肥胖。

肥胖虽与遗传因素、环境因素、神经及内分泌因素都有一定关系,但总的说来,是人体的能量代谢平衡失调。能量摄入超过能量的消耗。糖、脂肪及蛋白质分解代谢的中间产物,有一种叫乙酰辅酶A的物质,由于机体能量消耗少,它就用来合成脂肪酸,合成胆固醇。前者可进一步合成脂肪而贮存在脂肪组织里,使人肥胖;后者可沉积于血管壁,导致动脉粥样硬化,动脉粥样硬化进一步发展为冠心病。医学统计资料也表明,肥胖者易患高血压、冠心病及糖尿病等慢性疾病;肥胖者患冠心病者比正常人多5倍,患高血压病者比正常人多8倍,患糖尿病者比正常人多7倍。肥胖者的平均寿命实际上大大低于正常体重的人。

1、单纯性肥胖   包括体质性肥胖和过食性肥胖,他们的特点是无内分泌功能的障碍。

⑴ 体质性肥胖  从童年起即肥胖,食欲特别好,有家族性,其合成代谢旺盛,分解代谢缓慢,家族成员普遍肥胖。

⑵ 过食性肥胖  妇女在妊娠期、哺乳期的肥胖,常常与饮食过量有关。一些喜好甜食或甘肥者,往往进食过多,导致肥胖。

2、神经-内分泌功能障碍性肥胖

⑴ 间脑性肥胖  间脑是位于脑干与大脑两半球之间,大部分为大脑半球覆盖。间脑分为丘脑、后丘脑和下丘脑三个部分。仅下丘脑的机能,就与某些激素的分泌、机体水平衡的调节,糖与脂肪的代谢、体温的调节以及睡眠、情绪的变化都有关系。因此说,间脑的功能非常复杂。由于间脑功能复杂,间脑性肥胖表现也呈多样性。如嗜食与厌食、多汗与无汗常交替出现,有嗜睡与睡眠节律的改变,有血压与脉搏的波动等,一些病人还有性功能减退和尿崩症等症状。

⑵ 肥胖性生殖无能症  下丘脑-垂体附近组织受感染、外伤及肿瘤的损害,导致肥胖。如果是肥胖兼生殖器官不发育,则多见于少年期发病者。成年期发病者,除肥胖外,一些病人的性功能常丧失,男女性均表现为性欲低下,男子精子缺乏,女子闭经,皆导致不育。

⑶ 皮质醇性肥胖  见于皮质醇增多症,是由于肾上腺本身病变或垂体瘤等因素引起过量糖皮质激素分泌所致。病人表现为向心性肥胖,有满月脸和水牛背,皮肤紫纹及色素沉着,肌肉萎缩,身材变矮;还可伴有高血压、糖尿、失眠、性功能障碍、易感染等病态。临床又称此为柯兴综合征。

⑷ 胰源性肥胖   分为糖尿病性肥胖和高胰岛素性肥胖两种。

①高胰岛素性肥胖  是因为胰岛β细胞瘤使胰岛素分泌过多,致食欲亢进而引起的肥胖,检查发现血中胰岛素水平增高。

②糖尿病性肥胖  如果是在中年或中年以上才发病的糖尿病患者,多在糖尿病前已经有肥胖,常伴有多饮、多尿、多食等糖尿病症状。这些肥胖的病人血糖水平明显高于正常人。

3、药物性肥胖  精神科可以见到长期服用氯丙嗪的病人可致肥胖;长期使用胰岛素、糖皮质激素、睾酮和苯丙酸诺龙等药物,可致患者食欲亢进而导致肥胖。

(四) 体型消瘦辨病    “千金难买老来瘦”并不一定有道理。国外有资料证明,最瘦的人死亡率最高;最瘦的人死于癌症和除心血管疾病外的所有疾病的比率都是最高的。这些资料还证明,比平均体重轻15%的男子比胖人更容易死于肺炎、流感、心脏病等疾病。比平均体重轻15%的女子容易得肺炎、流感和消化系统疾病。体型消瘦,是指人体内脂肪贮存量减少,使体重较正常标准下降10%以上。一般说,消瘦者皮肤缺乏弹性、肌肉呈现萎缩,皮下脂肪明显减少,骨骼显露;严重者可用瘦骨嶙峋、骨瘦如柴形容。

消瘦可因各种疾病或各种原因引起人体营养物质消化吸收减少,而体内的能量消耗相对较多所致。

1、体质性消瘦  系家族成员均显消瘦的情况,虽然消瘦,往往精力充沛,较一般人甚至更能吃苦耐劳。没有任何器质性疾病,日常生活与正常体型的人无差别。

2、神经-内分泌及代谢障碍性消瘦

⑴ 糖尿病性消瘦   多见于青少年糖尿病患者,因为胰岛素减少,葡萄糖难进入细胞氧化,加之大量葡萄糖从尿中排出,以至体内脂肪、蛋白质分解代谢呈代偿性增加趋势,体内的脂肪和蛋白质消耗过多而引起消瘦。糖尿病的“三多一少”即为多食、多饮、多尿和体重减少在这些患者表现较为典型。化验可见血糖明显增高,尿糖阳性。

⑵ 甲亢性消瘦   甲状腺功能亢进简称为甲亢。是因多种原因引起的甲状腺激素分泌增多所致的一组内分泌疾病。病人除消瘦外,尚有基础代谢率增高,分解代谢旺盛,神经兴奋性失常,氧化加速,使产热和散热增多等表现;有些患者出现突眼、神经过敏、易于激动、快言多语、烦躁多虑、紧张、失眠、注意力不集中、好动等症状。

⑶ Addison病性消瘦  Addison病即慢性肾上腺皮质机能减退症,患者胃肠道功能紊乱,食欲不振,水盐代谢平衡失调,慢性失水而引起消瘦。除消瘦外,病人常有皮肤粘膜的色素沉着,阴毛和腋毛稀少、腹泻、恶性呕吐等临床症状;一些病人还可出现嗜睡、精神失常、血压下降和直立性昏厥等严重病态。

⑷ 垂体前叶功能减退性消瘦  患者除消瘦外,尚有产后无乳、乳房萎缩、长期闭经、腋毛、阴毛、头发、眉毛脱落;男、女性生殖器萎缩、性欲及体力明显减退等表现;有些病人出现畏寒怕冷、体温低、精神不振、嗜睡、皮肤少汗、少弹性、少光泽等症状;还有些病人出现厌食、恶心、呕吐、血压偏低、体重下降等症状。

3、慢性消耗性疾病所致的消瘦  

⑴ 慢性传染病引起的消瘦   结核病、血吸虫病、原虫病等均可引起明显的消瘦。

⑵ 恶性肿瘤引起的消瘦   肝癌、胃癌、胰腺癌等均引起消瘦。许多恶性肿瘤的晚期表现为恶病质。

4、消化与吸收障碍所致的消瘦

⑴ 慢性消化道疾病   口腔、食道、胃、肠的炎症性疾病,溃疡性疾病或梗阻性疾病,以及各种原因导致的吸收不良综合征。

⑵ 慢性肝胆疾病   各种原因导致的慢性肝炎、肝硬化等,因肝功能减退,蛋白质的合成障碍,合成脂蛋白的功能异常,因门静脉高压而引起胃肠道淤血影响消化吸收,都会导致消瘦。

⑶ 慢性胰腺疾病   急性胰腺炎是急腹症,来势猛,经短期禁食、药物调理或手术,恢复得也较快。但慢性胰腺炎、胰腺癌肿等常伴有恶心、呕吐与胰源性腹泻,在较长的一段时间内,会使食物消化吸收障碍而引起消瘦。

⑷  严重外伤所致的消瘦   在短期内,严重的外伤,包括大面积烧伤、粉碎性骨折,创伤性休克等,可因为大量失血或大量血浆渗出,使体内蛋白质消耗过多,加之严重的创伤,禁食,静脉补液维持最基本的生理需要量等因素,出现负氮平衡,自然会引起消瘦,不过这种消瘦是短时期的,等创伤恢复,摄入营养的增加,机体将会出现正氮平衡,体重将恢复。

⑸ 药物因素所致的消瘦   凡能引起消化道反应,引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐的药物,会导致食欲减退,引起消瘦。

十八、体位辨病

体位是指休息状态时身体所处的位置,或摆放、舒展身体的姿势。不同疾病及意识状态的改变,可使病人采取不同的体位,因此,体位对家庭辨病有直观、一目了然的价值,具有较为重要的意义。

医学上的体位,分为自动体位、被动体位和强迫体位三类:

1、自动体位   病情较轻、疾病的早期或严重疾病的恢复期,病人因活动自如,不受限制,能像常人一样,身体可以自由地处于各种舒展身体的体位称为自动体位。

2、被动体位辨病   严重的疾病,如处于昏迷状态的病人,肢体瘫痪的病人以及极度衰弱的病人,自己不能随意调整或变换体位,虽然他们可能处于一种不舒适的位置(有时病人可能因失去知觉,感觉不到舒适与不舒适),但他们需要靠别人帮助才能改变体位,此即为被动体位。被动体位的人,非常需要家人的帮助,经常变更体位。特别是身体骨性突起较为明显的部位,如枕后、肩胛骨、臀部骶尾骨、足跟等处,不能长期处于一个体位,以免局部受压,影响血液运行,如果血液运行障碍,久而久之,就会发生难以治疗的压疮。因此,勤翻身,是对这些病人进行医院或家庭护理中的一个极为重要的环节。

3、强迫体位辨病   是病人为了减轻疾病所带来的痛苦,而被迫采取的某种体位。常见的强迫体位可以归纳为以下几种:

⑴ 强迫仰卧位辨病   病人因腹痛,采取仰卧于床,双腿卷曲,借以放松腹肌紧张来减轻局部疼痛。常见于急性腹膜炎、阑尾炎等急腹症病人。一般这种体位不能维持长久,病人可能一段时间后,变换为侧卧位,或者侧卧位与仰卧位交替。中医认为此为腹痛喜按,属于虚证。急性腹膜炎病人整个腹部肌肉强直性痉挛,让病人平卧,双膝关节屈曲,可见病人腹壁如板状,医学上称为板状腹,需要立即送医院进一步诊断治疗。阑尾炎是一种常见病、多发病,典型的症状是有转移性腹痛,即先腹痛的位置在肚脐周围,一段时间后逐渐转移至右下腹。轻触右下腹时,病人感觉更加疼痛,即为临床上所讲的局部压痛。急性阑尾炎病人一般需要立即送医院进行非手术或手术治疗。

在家庭怎么知道腹痛是内科病还是外科病呢?到医院去看病,应该是挂内科号还是挂外科号呢?一般认为先有腹痛而后发热者,多为外科系统疾病,腹痛如果呈阵发性,一阵一阵腹部剧烈疼痛,间歇期如常人,则为典型的阵发性腹痛,更是外科疾病的特点。如果先有发热,恶心呕吐,后才出现腹痛,且检查腹部,触之较软者,多为内科系统疾病。可能为急性胃肠炎或某些肠道传染性疾病,如痢疾、伤寒等,不过内科系统疾病的腹痛一般不如外科系统腹痛程度剧烈。

⑵ 强迫俯卧位辨病  脊柱疾病的病人、或背部的外科感染性疾病,如背部痈(中医称背花)患者,无论其采取的是内科治疗方法或外科手术治疗方法,仰卧位都会增加局部的压迫感,会增加疼痛,所以不得不被迫采取平时认为不太舒适的俯卧位。强迫俯卧位患者一般在一段时间后,会改变体位为侧俯卧位,以减轻肺部受压而引起的呼吸困难。

⑶ 强迫侧卧位辨病  病人一般是侧卧于出现疼痛的一侧,医学上称为患侧,这样是为了减轻疼痛,有利于健侧的代偿呼吸。见于胸膜炎或一侧有大量胸腔积液的病人。一些急腹症病人在强迫仰卧位一段时间后,因体力消耗,可以由强迫仰卧位变换为强迫侧卧位,但这种侧卧位多半是弯腰屈膝侧卧的姿势。

⑷ 强迫坐位辨病   强迫坐位或称之为端坐呼吸。病人采取端坐或半坐位,或坐于床沿,两手撑在膝部或床边,以利辅助呼吸肌运动,使膈肌位置下降,肺换气量增加,下肢静脉血的回流相对减少,回心血液量减少,从而减轻心脏的负担。常见于心肺功能不全的病人。

①急性心功能不全   病人是由于心肌遭受损害或心脏的负荷突然增加,以急性左心衰竭最为常见,严重时可引起急性肺水肿。引起急性心功能不全的疾病有:高血压心脏病、冠心病、风心病、急性心肌炎、心包炎、心律失常等。一般患者是突然发生呼吸困难,伴有烦躁、大汗、咳嗽、喘息、咳吐白色或粉红色泡沫痰。

②重症哮喘    哮喘表现为呼气性呼吸困难,咳嗽或胸闷。病人可能发出哮鸣音。多见于支气管哮喘病人,多有家族史、过敏史、春秋季节发病,发作突然,缓解较快。如果哮喘严重发作持续24小时以上,常规的支气管解痉药治疗无效,则称为重症哮喘。可能因为引起支气管哮喘的过敏原(寒冷、花粉、国漆、虫螨等)持续存在,支气管或肺部的感染未得到控制,还可能发生了气胸、肺不张、循环及呼吸衰竭等并发症而导致重症哮喘的发生。此时病人极度呼吸困难,烦躁、端坐呼吸、不能言语或语言不连贯、大汗淋漓、嘴唇变成青紫色、意识模糊、心率增快或心跳过缓、血压下降。

⑸ 强迫蹲位辨病   病人在步行不远或其他活动中,因感到呼吸困难与心悸(心脏剧烈跳动的感觉,由心跳加快、加强或不规则所引起),而被采取蹲位或膝胸位以减轻症状,常见于先天性发绀型心脏病患儿。

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形,可能与遗传因素有关,也可能是母体在孕期初3个月时曾有病毒感染、接触放射线或服用了某些影响胎儿发育的药物的病史。患有先天性心脏病的婴儿喂养较为困难,平时喜竖抱,生长发育相对滞后;年龄稍大后不爱活动,活动后感心悸、气促、咳嗽、呕吐和出汗,活动或哭闹后可出现短暂的皮肤及嘴唇粘膜的青紫或持续的青紫。

⑹ 强迫停立位   在活动时,或在步行时,由于心前区疼痛突然发作而被迫站立,常用其右手按抚心前区,需等待疼痛缓解后,才能离开原来位置,见于心绞痛患者。

心绞痛是指急性暂时性心肌缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主的临床综合征。病因绝大多数为冠心病,也可见于一些心瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全,也可见于一些肥厚性心肌病患者。心绞痛发作前常有劳累、情绪激动、饱餐、受凉等诱因。突发胸骨上段或中段之后压榨性、窒息性疼痛。其疼痛范围仅手掌大小,常向左肩、左臂内侧、左环指和小指,或颈、咽、下颌部放射。心绞痛发作时间一般3~5分钟,很少超过10~15分钟。经过休息或含硝酸甘油后3分钟内可完全缓解。

⑺ 辗转体位   腹痛发作时,病人辗转反侧,坐卧不安。多见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等病人。肝脏的肝细胞所分泌的肝胆汁,经毛细胆管及各级胆管、左右肝管引出,后汇合成肝总管,与胆囊引出的胆囊管一起再汇合成胆总管,最后开口于十二指肠降端的十二指肠乳突,帮助消化食物,特别是脂肪类食物。胆道系统的各种管道以及胆囊内均可能因各种原因而形成结石,即为胆石症。蛔虫有钻孔的习性,肠道内的蛔虫可经十二指肠乳突而钻入胆道内,此即为胆道蛔虫症。绞窄性疝、胃十二指肠溃疡穿孔、肠套迭及肠扭转等引起的绞窄性肠梗阻等均可导致剧烈的肠绞痛。见以上情况时,应及时送病人去医院进一步诊治。

⑻ 角弓反张位   病人头向后仰,胸腹前凸,背反曲(过度伸展),躯干呈弓形的一种特殊体位。这是由于颈及脊背部肌肉强直性收缩所致,见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等疾病。

破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入,繁殖产生内毒素所引起的一种急性特异性感染。因此多有外伤史、产后感染史或新生儿脐带消毒不严的经历。发病前多有乏力、头痛、头晕、咀嚼食物的咬肌酸胀、打呵欠等症状。典型表现是抽搐,病人有牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张等表现,声、光、风、注射等轻微刺激均能诱发强烈的抽搐。破伤风与化脓性脑膜炎、狂犬病的症状相似,应与其鉴别。化脓性腹膜炎 

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