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1932年美国医生Barr和Mixter最先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因，并把研究结果发表在著名的新英格兰医学杂志（NEJM）上，从那时，腰腿痛研究即进入“椎间盘时代”。腰椎间盘突出症的治疗以保守治疗为主，包括药物、理疗、牵引、按摩、针灸等方法，仅少数部分人需手术治疗，包括传统的小开窗、开放性减压内固定和逐渐流行的椎间盘镜及椎间孔镜技术。 临床上我们常发现，很多影像学表现腰椎间盘突出严重患者，却无明显腰腿痛，或仅有轻微症状，而有些患者，腰突很轻微，但腰腿痛症状很明显，严重影响生活质量。研究发现，单纯机械性压迫神经根，不会引起神经根痛，且突出的髓核可诱发免疫和炎症反应，说明腰椎间盘突出症的症状与炎症密切相关。髓核的突出诱发的免疫反应可促使突出髓核的吸收，因此临床上，腰椎间盘突出，特别是脱出型（髓核游离于椎管），有自我吸收的可能性。 椎间盘突出自发性重吸收（Spontaneous resorption/regression of lumbar disc herniation）是指椎间盘突出症患者未经手术治疗或侵入性治疗而发生的突出髓核自发性消失或明显缩小。回顾文献，最经典的腰椎间盘重吸收的病例应当是2016年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）的病例。 腰椎病例一： 患者29岁，女，因“右小腿疼痛并感觉异常”就诊，大小便正常。起始腰椎磁共振提示腰4-5椎间盘突出并椎管狭窄，神经根压迫严重（左图）。她选择保守治疗，5个月后，复查腰椎磁共振惊奇的发现突出的椎间盘被吸收了，且临床症状完全缓解。 腰椎病例二： 图示：一患者起始、1个月后和8个月后复查腰椎MRI情况，提示突出的椎间盘被重吸收。 腰椎病例三： 图示：一名57岁男性,因腰痛伴左下肢放射痛6个月就诊，腰椎MRI提示腰4-5椎间盘突出，经保守治疗，6月后上述症状消失，复查磁共振提示突出的椎间盘吸收了。腰椎的轴位和矢状位T2加权磁共振图像，（A）L4-L5椎间盘突出（箭头），压迫左侧的L5神经根，和（B）6月随访时，既往突出的髓核吸收了（箭头）。 腰椎病例四： 患者女，56岁。因腰部疼痛向双下肢放射2月而于2012年6月门诊。查体：双侧直腿抬高试验阳性，双下肢感觉、运动、反射正常，马鞍区感觉正常。MRI示腰4/5椎间盘中央巨大突出，椎管占位约3/4(图1 A,B)。诊断为腰4/5椎间盘突出症，建议患者入院行经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术（PELD）手术治疗。患者拒绝手术，自行在家行热敷、牵引、按摩治疗，腰腿痛逐渐减轻，仅遗留有右侧臀痛。2014年1月门诊复查MRI显示腰4/5突出椎间盘自发性吸收，突出髓核90%以上消失（图1C,D）。 颈椎病例一： 患者，女，40岁。因颈肩部不适4年加重伴行走不稳7d入院。起始颈椎MRI示：左侧椎间盘突入中央管，严重脊髓压迫（图 1）。诊断为脊髓型颈椎病，建议患者入院行颈椎前路椎间盘摘除 cage 植骨融合内固定手术治疗。患者拒绝手术，要求非手术治疗，给予口服非甾体抗炎药、神经 营养药及肌松药物治疗，同时患者自行牵引、手法治疗。3个月后患者症状缓解。6个月后复查颈椎MRI显示C5-6突出的椎间盘自发性吸收，突出的髓核消失 80%（图 2）。 颈椎病例二： 患者女，72岁，A,B为起始MRI，C,D为随访1年复查的MRI。 椎间盘突出，包括颈椎、胸椎和腰椎椎间盘突出，都有自发性重吸收的病例报道，其中，腰椎间盘突出自发性重吸收的病例报道最多。在腰椎发生部位，腰2/3、腰3/4、腰4/5和腰5/骶1椎间盘都有报道。重吸收的时间最长的2年，最短的2月。腰椎间盘重吸收的类型报道包括游离型、经韧带型、硬脊膜下游离型、复发游离型。由于腰椎间盘突出重吸收发生率很低，没有统计学上的报道，仅有两位作者做了临床研究。Autio等观察到大部分腰椎病人在1年内被重吸收，在41到50岁的人群中最容易发生重吸收，随着重吸收发生临床症状逐渐减轻。Ahn等发现游离型最容易发生重吸收，认为髓核游离进入硬膜外腔接触血运而造成的。髓核越大，游离越远，与血供接触面积越大，发生重吸收的可能也越大。 1998年，国内学者苏州中医院姜宏教授团队在《中华骨科杂志》上发表了“腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义”一文， 这也是中国第一篇对腰椎间盘突出后重吸收进行系统性报道的文章。他们认为后纵韧带破裂后突出物能接触到硬膜外血液循环，更容易发生重吸收现象;突出物体积越大( 突出率＞50% )，越容易发生重吸收现象;突出物位移程度越高、髓核游离越远，越容易出现重吸收现象。腰椎间盘突出发病后的前6个月是重吸收发生的活跃期，其时间跨度可以是2-12个月甚至更久。国内海军总医院侯黎升教授综述文献指出以往传统认为的需积极考虑手术治疗的腰椎间盘突出巨大型、破裂型和游离型重吸收的几率大，存在因重吸收而致症状缓解的可能。对于初发上述类型椎间盘突出，如患者症状不重，或者症状可耐受，且有充足休养时间，可尝试保守治疗。但保守治疗时间不宜过长，出现难以忍受的疼痛、神经症状加重或马尾神经综合征，则需积极考虑手术。腰椎间盘重吸收最短可在2个月内发生，作为手术依据的影像资料距离手术时间不宜超过这个期限。 腰椎椎间盘突出重吸收的机制不完全清楚， 一般认为与炎症反应和自身免疫反应两方面作用有关。炎症反应是因为髓核游离暴露在血供环境， 单核巨噬细胞等炎性细胞浸润而引起的。炎症反应表现两种作用， 一是炎细胞直接吞噬吸收髓核; 二是炎细胞产生多种炎性介质， 激活髓核组织中自溶性的金属基质蛋白酶而引起自发吸收。 参考文献： 1. N Engl J Med. 2016;374(16):1564 2. J Orthop Sci (2010) 15:71–78 3. 中医正骨,2018,30(11):53-56+63. 4. 颈腰痛杂志,2016,37(06):534-537. 5. 中国矫形外科杂志,2014,22(21):2010-2012 6. 中国骨与关节损伤杂志,2017,32(05):558-559.
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。 |
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