脊柱矢状面平衡代偿机制（二）

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脊柱矢状面代偿各论

1、颈椎过度前凸

在普通全脊柱X线片上在大多数情况下，颈椎是不容易观察到的。但当观察脊柱矢状面平衡时，则需要评估颈椎前凸角度。过伸的颈椎是一种典型的代偿机制，代偿胸脊柱增加的后凸以保持视线水平。由此带来的问题是不可忽视的，会加速颈椎退行性改变，轴颈疼痛，椎间孔狭窄、发展为脊髓型颈椎病的风险。

2、胸椎后凸减小

胸椎后凸减少可以限制重力轴线的平移，通常在年轻脊柱柔韧的患者可以观察到。我们发现患有退行性椎间盘疾病和椎间盘突出症的患者腰椎前凸和胸椎后凸均变小，脊柱变的扁平。在45岁以下患者中更常见。

3、相邻节段过伸

相邻节段过伸是一种很常见的局部代偿机制，可限制腰椎后凸对重力轴线影响。既往研究表明，下腰痛患者其特点是远端前凸减少，骶骨垂直、腰椎近端前凸增加。最近有研究发现，腰4-5滑脱的患者，其上腰椎(L1-L2和L2-L3节段)的伸展度更大。过伸可以是全局的(多段的)，也可以是局部(单节段/双节段)。局部过伸可以有效的将其上方脊柱向后方引导，但是，会产生增加后部结构应力，有形成后滑脱的倾向，可导致关节突加速退变，关节突关节炎，棘间高压，有时引起峡部断裂。

从生物力学的角度来看，我们需要将代偿性椎间盘病与典型的衰老性椎间盘病区分开来。代偿性椎间盘病是以局部过伸为特征，超过15°，补偿脊柱前凸的丢失。相反，衰老型椎间盘病(最常见的类型)以椎间盘高度丢失，终板平行变窄，导致前凸消失为特征。

4、后滑脱

后滑脱，定义为上位椎体向对于下位椎体的向后滑移，一般在2-3mm。它经常导致严重的椎间孔狭窄，少见中央狭窄。后滑脱通常在后凸脊柱毗邻节段上下方观察到：L5-S1和上腰椎(L1-L2和L2-L3)是常见的部位。后滑脱，在卧位的CT\MRI检查上会被低估。在MRI轴位上，相关的小关节内可见液体集聚。

5、骨盆区域

骨盆区域唯一的代偿机制是骨盆后倾，定义为PT增加与骨盆、骶骨相对于股骨头的后移。这一机制可以代偿重力轴前移。由于PI= SS+PT，SS不可能为负数，高PI比低PI骨盆倾斜得更多。大量研究报道证明，慢性腰背痛及腰椎退行性疾病患者，其SS减小，PT增加。

6、下肢区域

膝关节屈曲

膝关节屈曲对于脊柱严重退行性变的患者是一种众所周知的代偿机制已经被广泛报道。下图是一名腰椎后凸，造成膝关节代偿性屈曲患者，通过腰4椎体截骨矫形，恢复腰椎前凸，膝关节屈曲消失，同时观察到胸椎后凸增加。

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病例分析

病例1：

病例1：一名腰椎后凸畸形伴多节段椎管狭窄（从L2–L3到L4–L5）患者：全脊柱X片（A），MRIt2-加权（B）和横向t2加权（C）。这个患者仍然是矢状位平衡患者（C7PL/SFD为0.25），但平衡是代偿性-由三个主要机制支撑：骨盆后倾（弯曲箭头）多节段后滑移（红圈）和胸部后凸减少（计算为25°）。PI=47°，PT=34°，SS=13°。在MRI轴位片上，L3–L4和L4–L5的小关节中可见液体影（直箭头）。

病例2：

病例2：一名腰L2–L3至L4–L5椎管狭窄的患者，伴胸腰椎后凸：全脊柱X片（A）、腰骶部X片（B）和MRI矢状位t2加权（C）。患者矢状位平衡良好（c7pl/sfd为-0.3），但由腰椎代偿机制发挥作用，L5–S1过展（黑色弧形箭头）（局部前凸24°），局部后滑移L2–L3（红色圆圈）和L4–L5（大箭头）。PT22°，PI46°。