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1．五苓散证人体水液是多了还是少了 一般认为五苓散证是人体水饮停留，称为“蓄水”，或称“停水”，通过利尿排出多余的水。这个看法并不全面。五苓散证在人体某个部分可能有水液停留，但就全身来看，水液是缺少的，本组4条原文中所说的“发汗后大汗出” 、“消渴”、“小便不利”、“多饮暖水”都表示人体水液不足。除本组原文之外，《伤寒论》中还有3条原文是下利之后所出现的五苓散证，也是水液不足。因此，五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第2位。《伤寒论》关于五苓散的8条原文中7条有渴，只有1条明确指出小便不利。 2．既然丧失水液，为什么不用生津养阴药而用五苓散利水 五苓散证主要不在于水液丧失，而在于大汗出、大下利丧失水液的同时，影响了人体气化。气化失司，气不化水，人体水液的吸收、输布和排泄都发生了障碍。吸收障碍所以“渴欲饮水，水入则吐”。如果没有吸收障碍则“少少与饮之，令胃气和则愈”。排泄障碍所以小便不利。输布失衡，津液不能上承则口渴，津液不能下泄则小便不利，古人称为“膀胱蓄水”。还可能水停心下而出现“心下痞”。因此，本证的治疗不宜用滋腻的养阴药，如用大量黏腻滋阴药可能药入则吐，应该用通阳化气、健脾利水的散剂。 3．五苓散证是否一定要兼有表证 原文第71条与第72条说“脉浮”、“微热”，均提示太阳病表证未罢。第74条则明确指出既有表证又有里证。可见本小节所论述的五苓散证，确实是太阳病表证未罢，部分外邪入里，影响气化而导致水液输布失常的里证。许多注家认为五苓散证是表里同病，就本小节而言是有根据也有道理的。但就《伤寒论》与《金匮要略》两书全书而言，就临床所出现的五苓散证而言，未必皆有表证。外感病外邪入里是发生五苓散证的主要病因，出现五苓散证时，表证可能已罢，可能未罢。五苓散证的基本证候是水液输布失常，是里证。表证仅是兼证。 4. 五苓散证与其相似证候的鉴别 （1）外感病，大汗出，丧失水液，出现口渴、烦躁等症，但并无气化失司。给予适量饮水，自能吸收而愈。如大量饮用冷水，则可能一时不易吸收。 （2）外感病，汗出之后，有心下痞或心下悸、不欲饮水等症状，但并无口渴。此证也可能伴有全身性气化失司，但水饮仅停留于胃，所以没有口渴。此证与五苓散证同中有异，宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水。两者的主要鉴别点在于渴与不渴。茯苓甘草汤方证参阅厥阴病篇第356条，此处不作详解。 （3）水气病也是气化失司，水液停留，与五苓散证的病机有相同之处。但水气病是全身性的水液停留，是一个或多个脏腑甚至全身气化失司，全身水液确有多余，因而出现全身性水肿，但一般无口渴。病情较五苓散证严重。五苓散证全身水液并不多余，甚至缺少，但水液输布失常导致局部有水液停留。以口渴为主症，一般没有全身性水肿。 （4）痰饮病也是阳气虚、气化失司，水液停留于局部(严重时可能发展成全身性水液停留)，与五苓散证的病机基本相同。但是，痰饮病不是全身性的水液输布失常，大多是某一脏腑、某一部分的气化失司，水液停留于某一局部，如在肺则为咳痰喘急，在脾胃则为脘腹痞满、食少肠鸣呕逆，影响到心则心悸胸闷，影响阳气上升清空则眩晕，各有许多不同的临床表现。除非化热，痰饮病一般没有口渴；外感表证可以引起慢性痰饮病急性发作，但不是痰饮病发病的基本病因。可见五苓散证与痰饮病虽有许多相似之处，五苓散也可以用于治疗某一种痰饮病，但两者仍可在病机、症状、病因3方面进行辨别。 （5）多次发汗，既失水液，又伤阳气，阳气一时难复，也可能出现因清阳不升及余留的外邪阻滞而影响听力。《灵枢·邪气脏腑病形篇》认为，耳与全身有广泛的联系，听力要依靠十二经脉上输的“精阳气”的维护。这与五苓散证的病因相近而证候不同。 （6）发汗汗出之后，急于大量饮水而略感气急，或用冷水冲洗之后略感气急，是生理现象，与五苓散证不难鉴别。 Ref：柯雪帆.五苓散证发微[J].天津中医药,2007(04):265-268. 决明 整理丨小僧
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